改良阴式子宫切除术治疗良性子宫病变临床评价.docVIP

改良阴式子宫切除术治疗良性子宫病变临床评价【摘要】目的:比较改良阴式子宫切除术与开腹子宫切除术治疗良性子宫病变的临床效果。方法:126例良性子宫病变患者随机分为2组,其中改良阴式子宫切除术组(A组)66例,开腹子宫切除术组(B组)60例,比较2组患者手术及术后相关情况,并在随访期间对心理和性生活情况进行调查比较。结果 阴式手术组在平均手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后镇痛泵使用率、术后疼痛指数、最早下床活动时间、术后3 d平均最高体温、术后胃肠恢复时间、平均住院日及住院费用等方面均较开腹手术组为佳,具有显著性差异(P1120g,阴式子宫手术成功且效果满意[1]。有盆腔手术史者也不是阴式手术的绝对禁忌证。本文有盆腔手术史5例,手术均获成功,无1例中转开腹或副损伤发生。要想保证手术顺利进行,术前认真评估选好适应证是关键。对子宫阔韧带肌瘤、盆腔严重粘连、子宫恶性肿瘤及合并附件肿物等患者不宜行阴式子宫切除。目前,子宫切除的途径已由传统的两种发展为四种:经腹全子宫切除术(TAH)、经阴道子宫切除术(TVH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)、单纯腹腔镜子宫切除。术式选择应以患者情况及术者习惯而定,不要千篇一律,也不要强行效仿别人,应发挥自己的特长,以最大限度减小患者的痛苦为第一己任。 3.2 手术并发症的预防:经阴道子宫切除术较腹式子宫切除术具有创伤小、手术时间短、术后病率低、出血少、住院时间短及腹壁无切口瘢痕等优点,但由于手术术野小、操作空间小、手术指征的不断扩大,手术并发症亦随之上升。对于大子宫手术,在处理完子宫动静脉后,可先行肌瘤挖除,当子宫缩小至拳头大小时再娩出子宫,或将子宫从中间切开后娩出,这样减少了损伤周围组织的危险,免除了附件的牵拉张力,从而降低了血管撕裂的危险性,增加了手术的安全性。对于打开子宫膀胱反折腹膜困难者,不必勉强,可先行打开子宫直肠反折腹膜,手指进入盆腔达子宫膀胱反折腹膜后,直视下打开,或紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫动静脉,继续向上处理宫旁组织及血管,此时膀胱及直肠反折腹膜会随宫旁组织的处理而被自然打开,顺利进入腹腔[2]。曾有报道阴式子宫切除术后盆腔血肿的的发生[3],这主要是因为腹腔内手术创面大,存在创面渗血,术中未及时发现并发感染所致。术中必须仔细结扎血管断端,同时认真检查有无创面渗血,我们行48 例手术无1例发生盆腔血肿。术后阴道残端脱垂也是一种常见的并发症,我们采用阴道残端两侧与同侧主骶骨韧带残端缝扎,术后随访无1例发生脱垂。术后静脉血栓形成的预防,在取膀胱截石位手术时,要注意腿架的高度适宜及向外斜的角度并在腿架上垫厚软的垫子,摆体位时注意询问患者是否舒适,术后嘱咐护理注意被动活动患者的下肢,并按摩腿部肌肉,促进血液循环,一般每30 min/次～1 h/次。有知觉后在床上活动,拔除尿管后下地活动,以减少血栓形成。 3.3 进腹途径:腹是阴式子宫切除术的关键。传统的经阴道子宫切除术[5]进腹是由子宫膀胱窝处进腹,较易损伤膀胱。而改良阴式子宫切除术进腹是选择后穹窿进腹。根据解剖特点,在没有粘连的情况下后穹窿厚度不大于1cm,直肠与子宫之间有一定间隙,切口选择在后穹窿位置较为适宜,并且术者在手指指示下剪开子宫膀胱反折腹膜,减少了因分离层次不清而损伤膀胱的机会。但不论是由子宫膀胱窝或子宫直肠间隙进腹,我们认为只要认清解剖层次,分离正确即可避免损伤膀胱或直肠。本组资料中无一例发生膀胱或直肠损伤。 3.4 与腹式子宫切除术的比较:阴式子宫切除术不作腹壁切口,不干扰腹腔脏器,术后发生肠胀气少,肠蠕动恢复快,进食早,身体机能恢复快,是明显优于经腹手术的术式,但手术视野小,操作不方便,增加了手术难度。近年来,许多文献报道[2-4]对阴式子宫切除术的手术步骤及手术器械进行了改良及改进,使手术难度降低,手术适应症也有所扩大。本组资料的改良阴式子宫切除术也达到了手术时间短、出血少、术后恢复快,残端无脱落、出血等的良好效果。我们认为,阴式子宫切除术仍需严格掌握手术适应症,如子宫12周,附件肿块10?、阔韧带肿瘤、子宫或附件恶性肿瘤、诊断不明需手术探查、盆腔粘连等应以腹式手术为妥,以免增加手术难度而发生并发症。 3.5 改良TVH的优点:①传统方法宫颈前唇黏膜切口位置在膀胱沟下0.5cm,太靠近宫颈,难以找到膀胱宫颈间隙,切口过高,容易伤到膀胱底部[5]。我们于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜,必须切开阴道黏膜全层(约5mm),深度刚达宫颈筋膜,在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙,不容易损伤膀胱、直肠;②直接切断宫骶韧带、主韧带,不需单独缝扎,减少了因缝扎所致的组织缩短,使阴道手术野更宽大,子宫可以明显下降,同时也缩短了手术时间;③