医疗保险市场中骗保行为产生的经济学分析.pdfVIP

2008年第 11期 医疗保险市场中骗保行为产生的经济学分析 马蔚姝 张再生 内容提要：医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”，在参保人员患病就医时发挥着至关重要的作用。但有些 单位和个人却采用多种方式骗取医疗保险基金，而且屡禁不止。文章通过产权理论、寻租理论、委托一代理理论 分析，发现其根本原因在于医保制度的缺陷，需要采取相应措施予以防范。 关 键 词：医疗保险 骗保 产权 寻租 委托一代理 中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1009—2382(2008)1l一0046—04 到2006年底，我国医疗保险基金累计结余达 益 ，对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查，诊 1752亿元①。医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”， 疗手段超出了疾病诊疗本身的需求 ，小病大治，多收 在缓解 “看病难 、看病贵”的问题上发挥着重要的作 费由医保基金 “买单”。 用。但在现实生活中，医保基金却沦为一些单位和一 (4)违规提供票据服务。通过编造虚假住院证明、 些人眼中的 “唐僧肉”。近5年来，涉嫌骗取医保基金 处方、病历等骗取医疗保险基金 ；将医保专用票据和 的案件频频发生，有的甚至是数额达到几十万、上百 处方有偿转让给非定点医院或药店；超出定点服务 万元的大案。尽管惩罚力度不断加大，但仍然屡禁不 范围，擅 自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗 止，这类事件的发生直接侵害了老百姓的权益，影响 业务，出具虚假票据骗取基本医疗保险基金。 了医疗保险制度的发展，更构成社会的不和谐因素。 2．参保人员单独所为 (1)个人私刻 “外购章”。某些患者到医院看病开 一 、 医疗保险市场中骗保行为的表现形式 完处方后不买药，自己在上面盖上私刻的外购章，然 在 目前频发的医疗保险骗保案中。表现形式多 后N~I-面的医保定点药店买 “药”，一些药店为了赢 样，而且随着时间的演变不断翻新 、升级，对医保基 利 。可以为顾客开出处方上的药品发票，而实际出售 金造成不同程度的侵蚀．大体上来说可以分为三种 的却是保健品或洗发水等，患者凭借外购处方和药 情况，一种是医疗机构单独所为，一种是参保人员单 店的发票就可以进行医保报销。 独所为，还有一种是医疗机构与参保人员 “合谋”，其 (2)医保卡 “套现”。医保卡持有人用医保卡购 中尤以医患 “合谋”涉及的骗保金额最多，对医保基 药后 ，将药品低价售给药贩子或需购药的人 ，以此 金造成的危害最大。 兑换现金。这种现象在医院和药店均能看到，尤以 1．医疗机构单独所为 药店居多。 (1)分解住院。是指参保病人确实生病住院，但 (3)冒名就医。非参保人员冒名参保人员就医诊 医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人 疗，医疗机构在不知情的情况予以诊治。 反复住院，从中牟利。 3．医疗机构与参保人员 “合谋” (2)降低人院标准。医院为增加住院人数，有意 (1)挂床住院。又称 “假住院”、“挂名住院”，指参 降低入院标准，采取报销 “门槛费”甚至不收 “门槛 保人员并没有住院治疗．而医院编造住院治疗的一 费”的方式，将能够门诊治疗的病人进行住院治疗 ， 系列假病历、假治疗项 目，并向医保部门申请报销， 从中创收。 从中谋取利益；参保人员则在上班的同时还可报销 (3)过度医疗。医疗机构为追求 自身的