外科学教学课件：第八版外科休克左祥荣.pptVIP

healthy volunteer patient with Septic Shock Shock的输液选择 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸 高张盐溶液复苏 HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70） 高渗盐注射液（HS 7.5%、5% 或3.5％氯化钠） 11.2％乳酸钠 荟萃分析表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，对死亡率没有影响 高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 可以很快升高颅脑损伤的患者平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。 危险在于医源性高渗状态及高钠血症 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水溶液,其渗透压约为300mOsm/L 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000ml 天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低,其肾清除越快 羟乙基淀粉 研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大 在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂量相关性 目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小 白蛋白 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 %～80 % 作为最常用的天然胶体，来源于人血，因此，应用时具有一些潜在的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险 目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白 争论 上个世纪末，一些研究认为应用白蛋白增加死亡率 这之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率 SAFE－study表明：白蛋白容量复苏是安全的，复苏效果并不明显优于生理盐水 研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组 与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白 胶体溶液和晶体溶液的主要区别 胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP）而两者分布容积明显不同 研究表明：应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注 多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响 临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无显著差异 现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同 截止到目前，对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。 输血治疗 浓缩红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 输血治疗 卫生部输血指南（2000年） 手术及创伤输血 ?? Hb100g/L，不必输血； ?? Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞； ?? Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况 和脏器器质性病变情况而决定是否输血； ?? 对于可输可不输的尽量不输 ?? 急性大出血：出血量30%血容量，可输全血。 输血治疗 多巴胺 是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体 它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体 1-3μg/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量 2-10μg/kg/min时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗 大于10μg/kg/min时以血管α受体兴奋为主，收缩血管 去甲肾上腺素 ＜0.1μg/kg.min时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。 ＞ 0.1μg/kg.min时，强烈的α受体激动。显示强烈的缩血管效应。 微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg /50ml 一般用量：0.01－0.10 ?g/(