白细胞生长因子合理应用.docVIP

白细胞生长因子合理应用中图分类号：R969.3　文献标识码：c　文章编号：1006-1533(2009)09-0391-03 近年来，随着临床医学和生物技术的发展，各种细胞因子在临床得到广泛应用，其中促进白细胞生长的集落刺激因子(CSF)在临床中的应用尤为广泛。但是，在应用CSF中还存在一些欠规范和不合理之处。考虑到CSF的价格昂贵以及潜在的一些近期或远期不良反应，对CSF的使用仍然需要基于循证医学的临床规范或者指南来加以指导，盲目或者随意扩大CSF的临床使用指征是不合适的。 国内尚缺乏真正基于循证医学的CSF应用指南。笔者在此介绍美国临床肿瘤学会(ASCO)推出的白细胞生长因子应用指南，后者最初于1994年发表，并经1996、1997、2000和2006年的数次更新。这个指南的目的是指导药物或者技术的合理应用，同时推荐那些被证明有积极意义的治疗方式。 1　ASCO关于促进白细胞生长的CSF应用指南简介 ASCO关于CSF的指南可以在ASCO网站(http：／／www..省略／guidelines／wbcgf)查寻。该指南一共包括12个部分，简介如下。 1)一级预防性使用CSF。一级预防是指，如果病人存在某些特殊情况而具有粒细胞减少性发热(FN)的高危险性，预防性地使用CSF预防FN。CSF一级预防性使用应当根据如下因素决定：年龄、既往病史、疾病特点和化疗方案的骨髓毒性；需要或者推荐采用剂量密集型方案；临床试验资料表明FN危险性在20％或以上时。在以下特殊情况时可以考虑预防性使用CSF，即使FN风险65岁；体力状况很差；曾有FN；营养状态差；有开放性伤口，或者有活动性感染；进展期的恶性肿瘤；强烈的前期治疗；联合放、化疗；肿瘤骨髓侵犯造成的血细胞减少；其它严重的并发症。 2)二级预防性使用CSF。二级预防是指，前一疗程不曾一级预防性使用CSF，但经历了中性粒细胞减少的并发症，本次考虑到无病生存时间、总生存时间或治疗效果而不能减少化疗剂量，故预防性地使用CSF。必须指出，尚缺乏CSF二级预防效益的随机、对照研究结果。 3)CSF的治疗性使用。治疗性使用是指，在患者出现粒细胞减少或者发生FN时作为重要治疗手段应用。特别需要指出的是，对于没有发热感染的单纯中性粒细胞减少患者，CSF不应当作为常规使用。即使在有发热和中性粒细胞减少的患者中，CSF也不应当常规用作抗感染治疗的辅助治疗，除非患者的确存在粒细胞减少和伴有感染、发热，并且具有以下高危因素：较长时间(10d)和严重粒细胞减少(粒细胞65岁；原发病未能控制；肺炎；高血压和多器官功能不全；侵袭性真菌感染；入院后开始发热。 4)为了增加化疗强度和密度而使用CSF。有为数不多的临床证据表明，在CSF保护下，增加化疗密度(缩短化疗间隔)在某些肿瘤的治疗中可以提高疗效。但是提高化疗强度(增加剂量)的益处尚无明确临床证据。特别需要指出的是，在CSF保护下，在标准方案基础上提高化疗的密度或强度应当仅限用于设计严谨和合理的临床试验，否则就应有证据表明其有效性。 5)CSF用于造血干细胞移植辅助治疗。CSF是外周血造血干细胞动员和采集的重要药物，使用CSF动员外周血造血干细胞通常和化疗联合使用。移植后，特别是自体造血干细胞移植后使用CSF可以促进造血恢复，但对在异基因造血干细胞移植后使用CSF的利弊还有争议。 6)在急性白血病和骨髓增生异常综合征患者中使用CSF。 急性髓性白血病(AML)：CSF在诱导化疗之后使用是合理的，55岁以上的患者也许从中获益更多；CSF在完成巩固治疗后可以推荐使用；以CSF来“预激”，即使用CSF将白血病细胞从休眠状态“激发”至活跃状态，以利于化疗药物杀灭白血病细胞，但这还未作为常规推荐。 骨髓增生异常综合征(MDS)：在那些有严重粒细胞缺乏和反复感染的患者中，可以考虑间歇性使用CSF以增加粒细胞量。 急性淋巴细胞性白血病(ALL)：推荐在完成诱导治疗后数天或者首次缓解后使用CSF。 急性白血病复发：对于难治或复发的髓性白血病，应当慎重使用CSF甚至不用，因为此时CSF的预期效果仅仅是使粒细胞的减少略微缩短几天而已，其它益处并不明显。 7)CSF在放疗加或不加化疗患者中的使用。 联合放、化疗：对同时接受放疗和化疗的患者，应当避免使用CSF，特别是放疗部位包括纵隔时。 单纯放疗：对于单纯放疗的患者，如果预期可能因为中性粒细胞减少而拖延治疗，那么可以考虑使用CSF。 8)CSF在老年患者中的使用。有关老年患者预防性使用CSF来保证化疗强度的资料不多。对于老年(65岁)侵袭性淋巴瘤患者，在采用CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)或者更强烈的化疗时，可以预