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经皮冠状动脉介入治疗探究进展及展望[摘要] 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是广泛用于恢复病变冠状动脉前向血流的主要方法,已成为治疗缺血性心脏病的基石。但目前有许多问题尚未解决,限制了PCI的进一步临床应用。随着新装置、新技术和新辅助治疗的创立及验证,冠心病的PCI治疗已经取得了巨大的进展。本文对经皮冠脉介入治疗中应用的最新成果作一综述和展望,重点讨论冠状动脉内支架、直接心肌血运重建术、心肌梗死、抗血小板治疗及并发症的重要新进展。 [关键词] 冠状动脉介入治疗; 介入; 并发症 [中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-23-02 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是一种治疗冠状动脉疾病的导管技术,包括经皮腔内冠状动脉成形术、旋切术、定向切除术、抽吸切除术、激光血管成形术和冠状动脉支架术。 1 冠状动脉内支架 冠状动脉内支架植入是过去10年心血管领域最重要的进展之一,主要表现在两方面:一是冠状动脉内支架植入能够减少住院并发症,降低再狭窄发生率,提高生活质量。二是商家迅速提高技术,设计更易传送、可视、不易脱落、可用更小导引导管植入的支架[1,2]。目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种,随着术者经验的积累,过去认为不适合PCI的病变日前也可以进行支架植入治疗。目前公认下列情况适合植入支架[3]:①术中血管出现突发或濒临闭塞:②局限性病变、血管直径 3mm;③大隐静脉移植血管的局限性病变;④完全性堵塞病变;⑤AMI。新世纪的未来10年,冠状动脉内支架植入仍将是治疗冠心病的主要方法。热点仍然将集中在再狭窄的防治,支架技术将进一步提高。 2 直接激光心肌血运重建术 直接激光心肌血运重建术(DMR)是通过激光孔道从心室腔直接向缺血心肌供血的新型介入治疗技术。根据操作技术和心肌打孔方向不同DMR分为两类:一是开胸心肌血运重建术(TMR)。一是经皮心肌血运重建术(PMR)。PMR优点是不需要开胸和全麻,创伤性小;可与经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)联用或单独应用[4]。研究表明[5],PMR可以缓解心绞痛症状,提高生活质量,疗效与TMR相似;并明显提高运动耐力。两种术式均显著减少住院次数和抗心绞痛药物的用量,但不能改善心功能,与CARG和PTCA一样,DMR也是一种姑息术式,而不是彻底治愈的疗法。目前DMR的作用机制仍不十分清楚,确切机制有待进一步深入研究。TMR/PMR与新生血管形成基因联合治疗的实验研究已获得可喜的成果,有望不久的将来应用于临床。 3 急性心梗的治疗 对于适合再灌注治疗的急性心肌梗塞(AMI)病人是首选溶栓还是直接PTCA或支架植入一直有争论,治疗效果主要取决于梗死相关动脉(IRA)开放的时间(早)和程度(完全、持续再灌注)。美国AMI资料表明,进门-球囊时间 2h者死亡率显著高于 1h和1~2h[6]。直接PCI的优点为能够获得完全、持续的IRA开放,TIMI 3级率高达98%。随机试验[7]也证明直接支架显著提高6个月无事件存活率,降低再狭窄率,再次靶血管再通术(TVR)和联合终点指标。缺点为:(1)需要较高的设备条件和经验丰富的医师;(2)“进门-球囊”时间长,一般 120min。(3)医疗费用高。(4)约50%的病人不适合作PCI治疗。 4 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 理论上讲,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂同时作用于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和血管平滑肌细胞表面蛋白受体,可同时抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移,对再狭窄应具有抑制作用。但最近并未证明血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少6个月时对TVR的需要。然而最近报告[8]表明,随访6个月,支架加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂abciximab组需要TVR者较支架加安慰剂组降低18%,糖尿病患者降低50%以上。由此可见糖尿病患者接受abciximab预防支架内再狭窄获益最大。有研究表明[9],急性心肌梗死接受PTCA治疗,30d时血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组的死亡、心肌梗死或急诊TVR的发生率降低40%以上。 5 并发症 PCI 围手术期的并发症亦是不容忽视的问题。有资料显示[10],围手术期并发症的发生率为7.1% ,平均年龄58～76(65±6)岁。 5.1 心率减慢、低血压 低血压、心率减慢是术中、术后较为常见的并发症,心肌缺血、心包填塞、腹股沟及胃肠道或腹膜腔出血、脱水等原因均可导致低血压和心率减慢。低血压、心率减慢多由血容量的不足和PCI 术导致迷走神经反射引起,表现为面色苍白、出冷汗、血压下降甚至测不到,并可出