腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术4例临床研究.docVIP

腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术4例临床研究女性性腺和生殖管道在胚胎发育中起源于不同的始基，女性性腺卵巢起源于生殖嵴，生殖管道起源于副中肾管。先天性无阴道多数为Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)综合征，系双侧副中肾管发育不全或尾端发育不良所致，几乎全部阴道缺如与合并无子宫或仅有始基子宫，极个别患者有发育正常子宫，双侧输卵管及卵巢一般正常，故第二性征和外阴为女性型表现，其女性新生儿发病率为1／5000～1／4000[1]。患者通常具有46XX染色体核型，正常的内分泌及卵巢功能，通常以初潮闭经而就诊于妇产科经B超及妇科检查发现。成年适婚患者常需行阴道成形术，建立女性生殖系统的解剖特征及满足性功能需求。2008年3月～2010年3月来院就诊的4例患者均有结婚意向，我科施行在腹腔镜辅助下完成带血管蒂回肠段移植阴道成形术，手术取得满意效果，现报道如下。 1资料和方法 1.1 一般资料：本组先天性无阴道4例，年龄23～27岁，平均25岁,均未婚。青春期后无月经来潮，无周期性腹痛。查体：女性外貌，乳腺发育正常，成年女性外阴，阴道前庭可扪及0.5～1.0cm隐窝，肛门指诊未及子宫，双附件未触及明显包块。妇科B超检查均探及双侧正常卵巢，未探及阴道，可探及始基子宫。染色体检查为46XX。自发病以来无腹痛，无出血。 1.2 方法 1.2.1 术前准备：术前半流饮食，口服肠道抗生素，清洁灌肠，术晨胃肠减压。 1.2.2 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术：全麻后常规消毒，取右腿伸直、左腿外展截石位。先腹腔镜组：脐下切口，穿刺10mmTrocar，充CO2气腹，进腹腔镜探查：双侧卵巢发育正常，见始基子宫，于左下腹、右下腹分别穿刺入10mm Trocar，分进操作钳。于距回盲部约10cm处回肠段肠系膜处电凝作标记点。取右下腹麦氏点鞘孔做阑尾切口，长约4cm，依次切开皮肤、逐层进腹，于切口处提出回肠，找到标记处，往近端预切取约15cm带蒂血管回肠段(包含回肠动脉干两支弓形动脉在内)，确定血运通畅后离断两侧肠系膜，切取移植肠段，两侧肠管行端端吻合，吻合后肠管通畅。间断缝合关闭肠系膜。游离肠段近端荷包缝合包埋残端，远端用7号线缝扎留线，将肠管回纳腹腔。会阴组：于阴道前庭凹陷处以长穿刺针插入，注入200ml肿胀液，于设计的阴道外口行X形切口，沿尿道膀胱与直肠间隙钝性分离腔隙至盆腔膀胱直肠凹陷处腹膜，以卵圆钳从分离腔隙向腹腔顶压腹膜，腹腔镜辅助沿子宫直肠窝向下牵引远端肠管对合造穴，镜下直视切开腹膜，以卵圆钳钳夹将回肠段远端拉至阴道腔穴口，以4号线间断缝合，肠段腔内放置引流管，安尔碘纱条环绕填塞，造穴与肠壁间放置负压引流，碘纱覆盖创面后打包包扎。检查腹腔，未见明显渗血，清点纱布、器械无误，放尽腹腔积气，逐层关腹，创口皮肤美容缝合。 1.2.3 术后处理：术后禁食、胃肠减压，给予全肠外营养1周，1周后（肛门已排气）逐步给予流质-半流-普食，常规预防性应用肠道抗生素及厌氧菌抗生素10天。术后1天换药；早期肠道分泌物较多，需会阴冲洗，每日1～2次；术后14天拆除缝线，并放置模具扩张再造阴道。阴道模具采用硅胶棒，分小、中、大3种型号，长12cm，直径分别为2.5、2.8、3.0cm，从小号模且开始逐步扩张，坚持每天24h佩戴的持续不间断扩张，3个月后可间断扩张。 2结果 4例手术均获成功，术中出血量50～200ml，手术时间120～150min。术后排气时间48～60h。住院时间14～16天，平均15 天。术后5天内移植肠管分泌物较多，后逐渐减少，出院后均使用卫生巾，3个月后趋于稳定。术后1、3、6个月随访。1例阴道口扩张满意，模具进入再造阴道深部稍有不畅，余3例阴道及阴道口扩张均满意。妇科检查：外阴形态好，阴道口愈合良好，再造阴道宽大，可容2指松，深度均＞12 cm，阴道壁色泽红润、柔软湿润，有皱壁，富有弹性，分泌物为乳白色水样液或粘液，无异味。继续应用大号模具间断扩张。1例术后6个月成婚开始性生活，并停止使用模具，性生活早期偶出现阴道少量出血，1～2天停止。本组4例术后均无肠梗阻及吻合口瘘，恢复顺利。 3讨论 3.1 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术[2]的临床应用优势：①回肠血运丰富，肠腔相对较洁净，吻合口容易愈合；②回肠段系膜较游离，活动度大，下置容易，张力小；③可供选择的肠段长，可拉至腹外直视下手术，操作方便，安全性高；④管径接近正常阴道，粘膜具有分泌功能，弹性良好不易挛缩，外观逼真，分泌物无异味，在解剖和功能[3]上都很接近正常的阴道结构。腹腔镜辅助下手术与以往术式[4]比较的优点：①手术切口隐蔽，术后瘢痕小；②避免腹内脏器暴露，体液丢失少；③创伤小，对腹内