基石—国际疾病分类编码准确性.pdfVIP

· 20· 《中国病案}2oo8年第9卷第3期 · 疾病和手术分类· 基石一国际疾病分类编码准确性 515041 汕头市 广东省汕头大学医学院第二附属医院病案室 冯家琳 王宇红 摘要 本文总结了ICD一10编码的基本原则，讨论了常见错误编码的原因。规范临床诊断，提高编码员的ICD分类技能，对解决疑难编 码，提高ICD分类水平有积极的推动作用，同时，对改进病历中书写质量及提高编码准确性提供了有益的建议。 关键词 ICD一10；病案；分类 The Co~ ne— The Veracity of the Codes in International Classification of Diseases Feng Jialin，Wang Yuhong，the Department of Information of The Second Hospital Affiliated to Medic．,d College of Shantou University，Guangdong，Province 515041，China Abstract This paper summarizesthe basic principles of codinginICD一10，discussesthe common causes ofwrong coding．Itis necessaryto start— dardize the clinical diagnosis，to improve coders’ability of using ICD一10．And it is helpful to solve difficult codes and improve the understanding ICD 一 10．We suggest that we should improve the documentation of the medical record and attain more accuracy of coding． Key words ICD一10；medical record；Classification 随着医院管理向信息化和法制化方向发展，病案管理已 抗血球蛋白阳性，轻度贫血，编码为P55．1。(3)Rh血型不合 成为医院管理的重要组成部分，而疾病分类又是病案管理中 引起的溶血性新生儿黄疸。黄疸出现较早，且迅速加深为其 重要的一环。国际疾病分类是以编码的形式对医院所收治 特点，血胆红素超过340~mol／L病情重，新生儿贫血较重， 病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的 血红蛋白低，母亲血型Rh阴性，胎儿血型Rh阳性。编码为 正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响 P55．0。 着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用，疾病 2 掌握编码的的基本原则 分类编码是各项工作的基石。笔者从事病案工作多年，对常 ICD一10编码人员应具备较全面、丰富的临床医学知 见的影响国际疾病分类准确性的因素有一定的体会。 识，正确掌握ICD～10编码原则 编码人员除应具备工作积 1 认真审核出院病案 极负责、认真细致、踏实肯干的工作作风外，必须具备较全 编码前，养成良好的详细阅读病史资料习惯，以便判断 面、丰富的临床医学知识及认真学习ICD～10原著，正确地 病案首页诊断书写是否符合ICD～10规范要求。了解诊断 掌握ICD～10编码原则。 依据是否充分，发病过程或性质是否与首次入院有连带关 2．1例1：颅骨骨折伴有颅内损伤，此诊断应分开来写，写成 系，有助于判断资料的准确性和真实性，是正确编码的前提 颅内损伤，另一个写成颅骨骨折，分类时对其分别编码，主要 和基础。 诊断选择是强调颅内损伤。如：顶骨骨折伴脑震荡编码为 1．1例1：某病人出院诊断为：(1)双眼并发性白内障 (2)高 S02．00 S06．00。又如：