关节镜下可吸收线及钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴骨折对比分析.docVIP

关节镜下可吸收线及钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴骨折对比分析[摘要] 目的:比较可吸收线与钢丝两种内固定材料治疗胫骨髁间嵴骨折的临床效果。方法:2000年3月～2008年8月共完成36例手术,A组使用爱惜康编织可吸收0号线固定20例,B组使用钢丝固定16例。两组采用同一手术方法及术者,即在关节镜监视下行撕脱骨折块复位,利用前十字韧带胫骨导向器在骨床或骨块上准确确定钻孔位置,横穿前十字韧带基底并经骨床或骨块上的钻孔及骨隧道引出关节外打结、固定。结果:全部病例获得随访,随访时间为4～24个月,平均12个月;膝关节活动度正常者34例,2例Ⅲ型骨折关节屈曲活动 1.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉或腰、硬联合麻醉,患者取平卧位,患肢悬空床尾,膝关节屈曲90°。通过标准的前内、外侧入路插入刨刀和关节镜,充分清除关节内的积血及凝血块。首先进行膝关节内的常规检查,特别注意两侧半月板前角有无撕脱,取出游离的碎骨块。仔细清理骨床及撕脱骨块,于屈膝60°～80°位,经内侧入路用探钩对前交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨块行复位。复位首先以恢复ACL的走行方向和正常张力为目标,使骨折达解剖复位或接近解剖复位。固定方法如下:在胫骨结节旁内侧作1.5 cm纵行小切口,使用前十字韧带胫骨导向器精确定位,角度定在45°,并用直径为2 mm的克氏针制备两骨隧道。如撕脱骨块较大,可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前中1/3,如骨块小或为粉碎性骨折,则定位于骨床前缘;B组通过套管针直接导入直径0.5 mm钢丝,A组通过直径0.3 mm钢丝引入爱惜康编织可吸收0号线。确认复位满意后,于屈膝30°位拉紧钢丝或爱惜康编织可吸收线在关节外打结固定(图1)。术后两组均使用石膏或支具制动4～6周。合并半月板损伤的病例,在关节镜下同时行半月板缝合术或半月板成型术。B组在术后2～4个月(平均3个月)二次手术取出固定钢丝。 图1 手术过程 (A:术前正位;B:术前侧位;C:术后正位;D:术后侧位) 2 结果 36例患者获得随访,随访时间为4～24个月,平均12个月;膝关节活动度正常34例,1例伸屈活动度为0°～85°,1例伸屈活动度为0°～70°;2例关节活动受限病例均出现在B组,X线片示骨折全部愈合,两组平均愈合时间均为2.8个月,A组平均手术时间为60 min,B组平均手术时间为53 min。本组中2例使用钢丝固定术中钢丝拧紧打结时出现骨折块切割,改为可吸收线固定,病例统计时计入A组。 3 讨论 胫骨髁间嵴撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种类型,如果早期得到及时恰当的治疗,能较好地恢复前交叉韧带的稳定功能。反之可能造成膝关节不稳定或畸形愈合,致髁间窝撞击,引起伸膝受限,晚期只能通过前交叉韧带重建或髁间窝成型、骨块去除等手术方法予以补救,所以,Ⅱ～Ⅲ型骨折是绝对的手术适应证[3-5]。骨折早期,创面血痂清除后,骨折块容易复位。因此,手术时机最好在伤后2周以内。传统的手术方法是采用切开关节进行复位固定,术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位,髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大,所以住院时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节僵直现象[6]。 关节镜手术的优势在于创伤小、对关节的干扰小、视野清晰、术后康复快及并发症少等。另外,通过关节镜探查可以发现并治疗创伤所致的软骨、半月板、韧带、关节囊等合并伤[7]。即使是Ⅰ型骨折,行关节镜探查后,血肿清除也有利于关节功能的恢复。 爱惜康编织可吸收0号线在体内的张力强度为9.32磅,至少能保留21 d的张力强度,70 d降解吸收,能满足骨折愈合时间的要求,强度可与0.8 mm钢丝相比,固定强度好,术中避免了钢丝对骨折块切割引起骨折碎裂的风险,术后也可避免钢丝固定对膝关节的刺激及二期取钢丝手术。同时对于骨折块较碎的撕脱骨折,可以采用引导钢丝将爱惜康编织可吸收线在前交叉韧带损伤部“8”字缝合,之后引出关节固定,能取得较好的固定效果。采用爱惜康编织可吸收线及钢丝固定胫骨髁间嵴撕脱骨折的初始强度都达不到膝关节早期功能锻炼的要求,术后仍然需要制动,少数病例术后会出现膝关节活动受限。为防止膝关节粘连,采用支具制动患膝,嘱患者最大程度地被动活动髌骨,以防止伸膝装置粘连,同时练习股四头肌功能,防止肌肉明显萎缩。术后4～6周去除支具,行关节CPM训练及关节主动屈伸活动。选择钢丝固定病例,笔者的经验是,应在骨折愈合后尽早取出钢丝,以免取出困难,比较两种内固定方法,可吸收线固定具有较多的优越性,是治疗胫骨髁间嵴骨折较理想的内固定材料。 [参考文献] [1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1992:658. [2]Matthews DE, Geissler