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腹腔镜胆道手术 簿滋蠹(Medj(a|Journ~dttheChinesePeoplesArmedPollces)Vo1.18No.092007—09出版 腹腔镜胆道手术 王秋生祝学光(北京大学人民医院普通外科,北京100044) 【关键词】腹腔镜技术胆道手术【中国图书分类号】R657.4 腹腔镜技术虽然诞生于1901年i但在1987年成功地应 用于腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccho|ecystectonry,LC)之 前主要作为腹部外科的诊断工具之一.近20年来,I￡不仅 开启了现代腹腔镜外科的新纪元,而且作为腹腔镜外科的经 典示范手术培训着千千万万的腹腔镜外科新军.现就腹腔 镜胆道外科手术的发展作～一简要回顾与展望. 1腹腔镜胆囊手术(Laparoscopicsurgeryforgallbladderdis— eases) 腹腔镜胆囊切除术作为有症状胆囊疾病(结石,息肉,胆 囊炎等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认.Lc的手 术指征伴随着该项技术的不断成熟,不断规范化而逐步扩大. 在开展初期一些相对禁忌证(如急性胆囊炎,胆囊萎缩,腹部 手术后腹腔粘连,肥胖等)逐步变成适应证甚至大多数 (9o%以上)并发心肺疾病不能耐受气腹的患者也因非气腹腹 腔镜技术的不断完善而能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优 越性.对一名训练有素,成熟的腹腔镜外科医师而言,凡是有 开腹切除胆囊指征者绝大多数也是lJC的手术适应证.因此, 腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证既相对于患者病情,更 相对于腹腔镜手术医师的技能.能够辩证掌握腹腔镜胆囊切 除术的手术指征,并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹 以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医师成熟 的标志.此外,M技术也在不断进步,如缝合打结技术不仅提 高了Lc的安全系数,而且可使Lc的中转开腹率降至1%以 下,被迫中转开腹率降至0.1%以下;微型(或针式)腹腔镜技 术(器械直径2～3.5Il硼)可用来完成1/3左右的I￡. 腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉, 失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展 初期走过一段弯路(]earrfingCLLI~e).其胆管损伤发生率曾一 度高于开腹手术的数倍,但随着各项技术的不断完善及规范 化培训的加强,腹腔镜专科医师的胆管损伤率已降至开腹手 术的水平(0.5%以下),有些可达到0.1%以下.迄今为止, 笔者从事腹腔镜外科16年来作为主刀实施的4000余例I￡ 中严格规范化操作未发生过大胆管横断伤,1例重度粘连的 Mirizzi综合征患者发生肝总管电钩伤均经中转开腹放置T管 支撑处理,发生在初期和近期的5例迷走胆管损伤分别采用 开腹手术,腹腔镜再探查手术和即刻镜下缝扎妥善处理. 作者简介:王秋生,男,1963年}lI生.主任医师,教授,硕士研究生导 师主要从事腹腔镜外科上作. 693 1.1经典式腹腔镜胆囊切除术(Classicallaparoscopicchole— cystectomy,CLC)CLC指的是脐部和剑突下两个10TnIYl戳 口,右肋缘下两个5I11II1戳口,常规使用10m/yl钛夹钳夹闭胆 囊管与胆囊动脉的腹腔镜胆囊切除术.目前,它仍然为绝大 多数腹腔镜外科医师所采用,而且是腹腔镜技术基础培训的 示范手术和训练项目. 1.2改良式腹腔镜胆囊切除术(Modifiedlaparoscopicchole— cystectomy,MI_E)MLC指的是将经典的腹腔镜胆囊切除术剑 突下10-nⅡ.戳口改为5-nⅡ.,常规使用结扎法和(或)配合使用 5n3/n钛夹钳处理胆囊管与胆囊动脉.由于腹部皮肤张力最 大的剑突下戳口改成了5mill,不仅戳口创伤与瘢痕进一步 减小,而且胆囊标本也必须装入标本袋后从脐部戳口送出. 13根治性腹腔镜胆囊切除术(Radicallaparoscopiccholecys. tectomy,RLC)为了最大限度地规避大胆管,迷走胆管和右 肝动脉的损伤,对于胆囊结石或一般的胆囊息肉患者(术前 不怀疑恶性病变)通常在实施CLC或MLC时沿着Calot三角 右侧边紧靠胆囊壁处理胆囊管与胆囊动脉.但对胆囊息肉 较大(≥12n3/Ii),位于胆囊颈部的患者,以及胆囊结石病程长 于20年,意外胆囊癌发生率较高的老年患者,由于胆囊癌的 可能性较大而需要预防性地施行根治性腹腔镜胆囊切除术 (RLC),即沿着Calot三角左侧边分离,清除肝总管右侧,胆囊 管上的疏松结缔组织.清除了Calot三角内可能潜存的淋 巴组织后即使术后病理诊断为胆囊息肉癌变或有意外胆囊 癌,只要侵犯范围未超出胆囊肌层,则大多可以避免再次手 术.实施RLC时,所有标本应常规装入标本袋经扩大后的脐 部戳口完整取出,以避免潜在的戳口癌种植