XX县人民医院血液净化管理工作制度.docVIP

XX县人民医院血液净化管理工作制度 血液净化室工作制度 1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危患者的高危操作，应当实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。 2. 医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。 3. 透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应当配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。 4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。 5. 血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。 6. 血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。 7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估患者的透析质量。 8. 血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。 9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。 血液净化室医院感染管理制度 1. 设置在清洁、安静的区域。配备空气消毒设施。布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区），治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。 2. 病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当隔离透析内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。 3. 医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；对不同病人进行操作时，必须更换手套。 4. 建立健全消毒隔离和质量控制制度。血液透析机每日使用后消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。 5. 严格执行一次性医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。 6. 加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。 7. 对可重复使用血液透析器必须符合卫生部《血液透析器复用操作规范》。使用经国家药监局批准、有明确标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用。 8. 由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，血透室应对规范复用血液透析器负责；复用人员具备复用技术资格要求，并经过充分的培训及继续教育，能够按照规定程序进行操作；操作时做好个人防护，穿防护衣，戴防护手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时，应戴面罩或口罩。 9. 复用间设计合理，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足；设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗；已处理的血液透析器应在贮存区内存放，并与待处理的血液透析器分开处置，以防混淆导致污染甚至误用。 10. 复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求；水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。每年对透析用水进行何尝污染物监测，软水硬度及游离氯检测至少一次。 11. 定期检测复用用水细菌污染程度。细菌学检测应每月1次，细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素检测应每季度一次，内毒素不得超过2EU/ml，干预限度为1 EU/ml。达到干预限度时，应采取措施，防止系统污染进一步加重。 12. 乙肝病毒标志物阳性患者、HCV-RNA阳性患者、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、复用过程所使用消毒剂过敏的患者及其他可能通过血液传