住院医师肺疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师肺疾病夜班临床处理手册 肺功能 常用指标 FVC：用力肺活量。限制性或阻塞性肺病时下降 FEV1：第1秒用力呼出量。限制性或阻塞性肺病时下降 FEV1/FVC：阻塞性肺病下降，限制性肺病时不变或增加 TLC：肺总量，限制性肺病时减少，肺气肿时增加 VC：肺活量，限制性肺病时减少 DLCO：一氧化碳弥散量，是反映肺泡换气功能的指标。伴有肺毛细血管流量减少的肺病（例如卡氏肺孢子菌肺炎、间质性肺病、肺气肿）DLCO下降；弥漫性肺泡出血（DAH）DLCO增加 诊断程序 首先明确病人能否配合检查，严重呼吸困难的病人常常不能耐受肺功能检查 如果FEV1/FVC较低，考虑存在阻塞性肺病。如果应用支气管扩张剂（可逆试验）后FEV1有改善，考虑哮喘。如果可逆试验FEV1无改善，考虑COPD并行DLCO和肺容量检测。如果DLCO较低，考虑肺气肿。如果DLCO正常，考虑慢性支气管炎。如果DLCO较高，考虑可能存在其他肺部疾病 如果FEV1/FVC正常但病人有呼吸困难，行乙酰甲胆碱激发试验。如果FEV1降低，考虑哮喘 如果VC（或用力肺活量）较低，考虑限制性肺病。应检测DLCO。如果DLCO偏低，考虑间质性肺病；如果DLCO正常，考虑胸壁病变、胸膜病变、膈肌麻痹或腹腔内压升高导致膈肌上抬 临床应用 疾病诊断：哮喘，COPD，气道梗阻（流速容积环） 疾病严重程度评估：例如哮喘，COPD，肺间质病等 疾病活动度评估：例如哮喘 治疗效果评价：例如支气管扩张剂 术前评估：胸科手术的切除范围，非胸科手术术后肺病并发症风险估计 氧疗 一定要认识到氧疗的重要性，对某些病人来说氧气是最重要的药物。有证据表明晚期COPD病人长期家庭氧疗能够改善预后 给氧方式（自然状态FiO2＝21%） 鼻导管：1-6L/min，理论上每增加1L，FiO2增加3%-4%。实际FiO2还取决于分钟通气量，当病人用力呼吸，呼吸频率加快时实际FiO2可能下降 普通面罩：6-15L/min，最大FiO2约50%。实际FiO2同样取决于分钟通气量 Venturi面罩：可以相对准确地调节FiO2，特别适合于一些需要控制FiO2的病人，例如COPD 合并2型呼衰的病人 非重复呼吸面罩（储氧面罩）：≥15L/min，最大FiO2可达80%以上，应用该面罩必需保证气囊充气 麻醉机：≥15L L/min，最大FiO2可接近100%，同时还能给予气道一定的正压。适合于储氧面罩难以纠正的严重低氧血症，危重病人转运，以及有创通气之前的短时间支持。由于麻醉机能够正压给氧，因此应控制使用麻醉机的时间，以预防胃内压升高造成误吸，尤其对意识障碍的病人更是如此 氧疗的并发症 加重CO2潴留：常见于COPD病人长时间高流量吸氧后，因此这类病人原则上应予低流量吸氧 氧中毒：长时间吸入高浓度氧气会造成肺损伤，因此对需要长期吸氧的病人，在血氧允许的情况下尽量将FiO2降至60%以下 燃烧或爆炸：高浓度氧气接触电火花可引起燃烧或爆炸，需时刻警惕，特别是在心脏电复律或除颤时 哮喘急性发作 诱因：过敏（花粉、粉尘、烟尘、动物皮屑、化学品等）、感染、胃食管反流病（GERD）、药物（(阻滞剂、阿斯匹林）、情绪变化、停药不当等 评价 询问病人近期治疗情况，上一次发作的时间，是否曾接受气管插管以及此次发作的诱因 评价哮喘发作的严重程度（一般状态、运动耐力、能否大声说话、呼吸频率、呼吸音减弱或消失、辅助呼吸肌参与呼吸和对支气管扩张剂的初步反应） 动脉血气分析：严重发作时必须查，PaCO2升高常提示可能需要气管插管 治疗 雾化吸入：沙丁胺醇（0.5ml+NS 2.5ml）q4h、q2h或持续雾化；严重病例可加用异丙托溴铵 定量吸入器（MDI）与雾化可能同样有效（但喘息严重的病人可能无法坚持MDI要求的屏气时间而影响吸入药量）。在呼吸窘迫病人中应用雾化治疗可改善氧输送。待病情改善后可改用MDI 糖皮质激素：应及早开始糖皮质激素治疗！甲强龙40-80mg静脉注射q6-12h（如果不能耐受口服制剂）或强的松60mg口服qd，然后在8-10天内逐渐减量 白三烯受体拮抗剂（LTRAs）：做为辅助用药可能有效 茶碱类药物：部分病人可能有效，属于二线药物，应注意其副作用。与(2激动剂联用时容易导致心率过快 抗生素：除非有明确指征，否则尽量不用 密切注意生命体征和神志状态，必要时气管插管，转入监护病房 注意补足液体：哮喘发作的病人易出汗，气道不显性失水也有明显增加 通过住院教会病人正确使用吸入剂（(2激动剂和糖皮质激素） 频繁使用(激动剂而不用糖皮质激素吸入的病人比联合应用激素的病人住院率高，哮喘控制差。因此应教育病人充分认识到吸入激素的重要性 COPD急性加重 诱因：呼吸道感染（细菌/病毒）、支气管痉挛、镇静药物、充血性心衰、肺栓塞和其它部位的感