住院医师风湿性疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师风湿性疾病夜班临床处理手册 风湿性疾病诊治箴言十二条 必须亲自查看病人！你的想法常常会在看到病人后改变，即使是短短一瞥 始终参照肌肉、骨骼、血管和神经的解剖学知识有助于更好地进行条理分明、内容全面、重点突出的风湿性疾病病史采集和体格检查 决定给病人做检查前，应该清楚该项检查的目的是什么，检查结果异常会对你的诊治策略有什么影响。你懂得越多，开得检查就越少 除外风湿性疾病要远远比确诊风湿性疾病困难 急性单关节炎应尽量行关节腔穿刺以除外感染性和晶体性关节炎 如果慢性单关节炎病程８周而病因仍未明确，应该考虑行滑膜活检 绝经前妇女和中轴关节很少发生痛风 绝大多数肩关节痛的病变部位在关节周围组织（即滑囊炎或肌腱炎）；大多数下腰背部疼痛是非外科性的 原发性OA好发部位以外的关节（即掌指、腕、肘、肩和踝关节）如发生骨关节炎，应该警惕继发于其它疾病，如代谢性骨病等等 原发性纤维肌痛首发发病年龄很少超过55岁；客观化验结果异常者诊断时应十分谨慎 大多数类风湿因子阳性的病人不是RA；大多数ANA阳性的病人不是SLE 系统性结缔组织病病人如出现发热和多系统病变，应首先考虑感染和其它非风湿性疾病原因，而不是原发病活动。死于感染的病人要远远多于死于基础风湿性疾病的病人 风湿性疾病问诊要点 一般按时间顺序展示症状的进展 关节：表现（红、肿、痛、活动受限）、部位（单/寡/多、外周/中轴）、诱因（药物、感染、饮食、活动、外伤）、病程（发作性、进展性） 全身症状：发热、消瘦、乏力。（提示：全身病情活动、血管炎、副肿瘤综合征） 皮肤：颧部红斑、光过敏、脱发、硬指、雷诺现象、肢端溃疡、银屑病、皮肤/粘膜溃疡、紫癜、结节、生殖器病变和口眼干症状。 心肺：呼吸困难、咳嗽、咯血、胸膜性或心包性胸痛、浮肿、运动耐量下降、PE、肺高压表现 胃肠道：反流、吞咽困难、腹痛、腹泻、便血、黄疸 肾脏：蛋白尿、结石、夜尿、少尿 血液：WBC↓、Hb↓、PLT↓、流产、骨痛、不明原因的DVT或PE、血清学异常 神经：多神经/多发单神经/周围神经疾病、精神病、认知障碍、头痛、视力、肌无力、TIA/卒中、抽搐 内分泌：甲亢/甲减、肾上腺轴异常表现 既往：结核、乙肝/丙肝、用药史。 皮下结节的鉴别诊断 类风湿关节炎 风湿热 血管炎 幼年型慢性关节炎 结节红斑 痛风石 SLE CREST综合征（皮下钙化） 深部狼疮 淋巴瘤 脂膜炎 多中性性网状组织细胞增多症 结节病 软组织肿瘤、转移性肿瘤 特殊感染：放线菌、奴卡菌、分枝杆菌、青霉菌、寄生虫 Ⅱ型高脂蛋白血症 ESR异常 ESR↑ ESR↓ *感染：慢性细菌性、结核 #纤维蛋白原缺乏/异常症 *CTD：风湿性多肌痛/颞动脉炎、SLE、其它血管炎 #丙球蛋白缺乏症 *肿瘤：淋巴瘤、浆细胞病、其它 #血粘滞度增加 *其它炎性疾病（如炎性肠病） #严重的红细胞增多症：Hct65% 贫血 红细胞形态异常：镰状、球形、 棘形、变小、大小不等 高脂血症 冷球蛋白血症 发热、室温高 充血性心衰 慢性肾衰 恶病质 肝素 胆盐 组织损伤（如MI） 血样凝结、放置过久（2h）、 室温低 生理性 年龄/性别：男性＝年龄/2； 女性＝（年龄+10）/2 肥胖 妊娠 注：*：ESR可显著增高（100mm/h）；#：ESR可显著降低（0mm/h） 开始激素治疗前的准备工作 除外慢性感染：机会性感染的临床表现可很不明显，但激素治疗后会迅速进展。查胸片和PPD试验 糖耐量评价：冲击前查空腹血糖即已足够，注意在激素应用期间定期监测血糖水平 骨质疏松危险评价：行骨密度检查。长期使用激素者应预防性治疗。 消化道出血危险评价：治疗前应查便潜血、血常规，尤其注意MCV水平 心血管事件危险评价：治疗前询问有无胸痛、胸闷症状，测量血压并检查有无外周水肿。在应用激素期间应定期复查 精神意识状态评价：进行简单的精神意识量表评测，以备将来比较。对既往有精神意识状态异常史的病人更应如此 SLE大剂量糖皮质激素冲击治疗 适应症：原则上SLE导致的任何严重急性内脏功能损害都是冲击治疗的适应症，以下情况应考虑冲击治疗 狼疮脑病 急性肾功能衰竭（除外肾前和肾后因素） 急性狼疮肺炎 大量心包积液 重度血小板减少症 急性重度溶血 相对禁忌症 活动性感染 活动性消化道出血 青光眼 未控制的糖尿病 严重心力衰竭 冲击治疗的相关准备工作 了解有无禁忌 向家属交待病情 胸片检查 询问有无精神疾病的家族史 注意监测电解质，尤其是血钾和血糖，控制出入量 密切注意病人的体温和神志 原因未明的ANA阳性诊断思路 病史和查体：寻找结缔组织病相关症状和体征，尤其注意排查隐匿的干燥综合征（详见风湿性疾病问诊要点） 复查ANA（包括荧光核型和滴度）并筛查抗EN