住院医师夜班临床操作处理手册及附录.docVIP

住院医师夜班临床操作处理手册及附录 只有通过反复实践才能掌握临床操作技能。因此，必须尽可能多去做操作。不能因为自己缺乏经验就不敢去做，相反，要去找有经验的医师，让他们教你做。如果你认为自己缺少操作机会，就应该尽可能地去寻找机会以获得经验（例如麻醉科、急诊室、ICU/MICU等） 血管通路-概论 要点 先决定是否要置中心静脉导管（CVC），然后决定用何种导管 除非是紧急置管，否则初学者应找有经验的医师协助 如果无禁忌症，尽量行锁骨下静脉置管，因为其血栓形成和感染的机会最小 无菌操作 超声定位下置管可以减少颈内静脉置管相关的并发症 中心静脉通路的主要适应症 心肺复苏 心内起搏 中心静脉压监测（CVP、PA） 快速补液 血液净化 胃肠外营养支持 血管活性药物的给药 应用容易导致静脉炎的药物 长期静脉内治疗 中心静脉通路的相对禁忌症：记住不存在绝对禁忌症，但必须衡量每个病人的风险和收益 锁骨下静脉：肺功能异常（COPD、哮喘）、高PEEP、凝血功能异常、上腔静脉血栓形成、胸部外伤 颈内静脉：气管切开术、气道内大量分泌物 股静脉：下腔静脉病变（凝血块、外压、静脉注射C滤网）、局部感染、心跳停止或低血流状态；病人不能长期制动 中心静脉通路的并发症：超过15%的病人发生与导管相关的并发症 气胸（血胸） 导管堵塞 空气栓塞 中心静脉血栓形成 心律失常 心脏或中心静脉穿孔 心包填塞 感染 血肿 皮下气肿或液体渗漏 穿刺动脉和/或动脉损伤 中心静脉置管的一般步骤 签知情同意书 在操作前复习操作的每一个细节 准备好所有的物品（导管、局麻药、100ml NS、肝素1支、5ml注射器1个、治疗包、缝针、贴膜），用100ml NS+半支肝素配成肝素盐水 确保病人处于最佳体位并保持体位固定 越严格的无菌操作越好：无菌手术衣、无菌铺单、帽子、口罩和手套 络合碘消毒穿刺部位 铺巾，确保已准备好所有物品，并摆好最佳体位。不要忘记预先用肝素盐水冲导管 局麻 用5ml注射器探查针头探查并定位欲穿刺静脉 一旦探查针头探查到静脉血，在同一部位和同一角度置入穿刺针头 一旦回抽出静脉血，降低针头到与静脉平行的角度，回抽确认有血 在穿刺针的末端快速置入导丝（约25-30cm） 拔出穿刺针，另一手在穿刺点上按压住导丝，千万不要让手离开导丝 用扩皮针沿导丝扩开皮下组织（3-4cm）；拔出扩皮针 沿导丝置入导管，记住一定要拔出导丝 每个管腔回抽血，并用肝素盐水冲洗 缝合 胸片除外气胸并检查导管位置 书写操作记录 股静脉置管 优点：易行、高成功率、无气胸危险、不影响气道处理 缺点：CPR时延迟了药物循环的时间、难以保持局部无菌、深静脉血栓发生率高、一旦发生腹膜后血肿无法压迫，腹腔内压很高时可能会影响输液 解剖 操作方法 在腹股沟韧带下方找到股动脉（用手按住股动脉搏动最强处），静脉在动脉内侧 穿刺点在动脉内侧约0.5cm以及腹股沟韧带下约2指 将穿刺针斜面朝上，与皮肤成45-60度角度进针；穿刺方向与血管走行方向平行；（进针角度越大，进入腹膜的机会越小；穿刺处越靠内侧，穿入动脉的机会越少） 从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；如果不成功，将穿刺点逐步外移 成功置管的窍门 如果是右利手，最好站在病人右侧，反之亦然 在操作过程中，要求你的一只手一直在股动脉上定位，另一手始终握着穿刺针 确保病人完全平躺，穿刺侧下肢稍外展 颈内静脉置管 优点：出血容易压迫；右侧颈内静脉平直 缺点：误入颈内动脉常见、肥胖或水肿病人的体表标记差，气管切开的病人难以置管，低血压病人触摸动脉困难 解剖 操作方法 头低位，将头尽量转向对侧45-60度；找到锁骨与胸锁乳突肌的两个头（胸骨头及锁骨头）所形成的三角。该三角顶点、紧贴颈内动脉外侧是穿刺点 与皮肤成70度进针，方向朝着同侧乳头 先用探查针头，再改用穿刺针；在进针和退针时都始终要保持负压回抽 先偏外侧，如果不成功，重新确定体表标记，再小心移向内侧。 只进针1.5-2.5cm，千万不要超过3.5cm（增加气胸机会） 如果穿刺很困难，考虑有经验的医师协助，或超声定位下穿刺 成功置管的窍门 取走病人的枕头，让病人头低位 让病人头部尽量偏向对侧，并让其颈部过屈，这样可以较好地显露出三角 穿刺前一定要准确定位颈内动脉 大多数静脉导管包中都有一个连通器（绿色），一旦回抽有血，将连通器接在穿刺针的末端，观察是否有血喷出，如果有，则是误入了动脉 锁骨下静脉置管 优点：病人最为舒适；肥胖病人有较好的体表标记；在血容量不足或休克时大血管很少塌陷；感染最少；不需要触摸动脉，因此操作熟练者可迅速完成置管 缺点：气胸发生率高；出血难以控制 解剖 操作方法 头低位，取走枕头，将毛巾卷或小枕头垫在肩胛骨之间 穿刺点为锁骨的外1/3和内2/3交界处下方2cm左右，方向朝向胸