住院医师消化疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师消化疾病夜班临床处理手册 肝功能 要点 真正意义上的“肝功能”检查是指白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、胆红素（BIL）和胆固醇 肝脏损伤的部位： 肝细胞性：AST、ALT升高 淤胆性：TBIL（直接胆红素为主），(-谷氨酰转移酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）升高 侵润性：ALP升高的比率超过TBIL 肝细胞损伤 标志是AST/ALT升高 病变早期转氨酶与ALP成比例升高 ALT对于肝损害更加特异，AST存在于心脏、骨骼肌、肾脏、脑和肝脏 AST/ALT为2:1，且都300提示酒精肝 转氨酶升高1000U/L，常见于急性病毒性肝炎、休克/缺血、药物/毒物 胆汁淤积与侵润性肝病 胆汁淤积性疾病：ALP升高转氨酶。ALP存在于骨骼、肾脏、肝脏、肠道和胎盘 GGT同时升高表示升高的ALP特异性地来自肝脏 ALP升高见于肝外胆道阻塞、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、原发性硬化性胆管炎或侵润性肝病（结核、结节病、真菌感染、淋巴瘤及转移癌） 可引起胆汁淤积的药物包括磺胺、氨苄青霉素-克拉维酸、酚噻嗪、口服避孕药、雄激素、类固醇、环孢菌素、红霉素、他巴唑等 胆红素 间接胆红素（未结合型）升高：溶血、Gilbert病，极少6mg/dl 直接胆红素（结合型）升高：见于肝内/外胆道梗阻（直接胆红素为主）和几乎所有的急/慢性肝病（胆红素双相升高） 结石导致的肝外胆道梗阻，除非梗阻时间较长导致肝功恶化，否则BIL极少15mg/dl，通常6mg/dl 肝外胆道梗阻（例如胰头癌）通常胆红素很少30mg/dl。肝内胆道梗阻胆红素可以30mg/dl 胃肠外营养和革兰阴性菌感染可引起BIL升高 急性胰腺炎（AP） 诊断要点 淀粉酶与脂肪酶升高有助于确诊胰腺炎，但与病情严重程度不平行。脂肪酶（敏感度85%-100%）升高持续的时间要比淀粉酶（敏感性高，但特异性差）更长 约25%的AP病人血清淀粉酶水平在正常范围内 影像学检查有助于AP确诊。胰腺CT有助于区别水肿和坏死，以及正确分级 轻、中度的急性胰腺炎病人，可以选择早期肠内营养 病因 酒精和胆结石是最常见的病因，其他病因包括：高甘油三脂血症（1000mg/dl）、高钙血症、药物（化疗药、抗逆转录病毒药、噻嗪类利尿剂、磺胺）、感染（腮腺炎病毒、巨细胞病毒、HIV、大肠杆菌）、自身免疫病及外伤（腹部顿挫伤和医源性损伤，逆行胰胆管造影（ERCP）术后发生胰腺炎的比率为2%-5%） 治疗 应用Ranson标准和/或胰腺CT判断病情的轻重，明确病人病情是否稳定，是否需要入ICU/MICU 鼻胃管引流只用于有明显恶心、呕吐的病人 禁食水至疼痛缓解，不需使用镇痛剂。对于轻症的病人，如果病人有饥饿的主诉（应更加相信病人的症状而不是实验室检查），且腹痛基本缓解，腹部没有明显压痛，可开始进食。先选择要素饮食，推荐早期置入空肠营养管开始肠内营养 充分补液，因体液容易转移和储留在第三间隙 镇痛用杜冷丁（吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，应与阿托品合用），但是大剂量杜冷丁可能会引起癫痫发作 应该严格把握抗生素的指征，只有在胆源性胰腺炎，重症胰腺炎或出现胰腺坏死时才使用抗生素 出现呼吸系统病变时，查动脉血气和胸片，警惕ARDS。腹部CT+增强的胰腺薄扫可鉴别坏死和水肿 发热处理：细菌学检查，腹部CT，应用覆盖肠道菌群的抗生素。泰能具有最高的胰腺穿透性和组织浓度，是经验性抗感染的首选抗生素。寻找胰腺有无坏死区和脓肿。对于持续发热的病人，可以考虑CT引导下细针穿刺活检进行革兰染色确定病原菌。如果胰腺存在感染性坏死，通常需要外科处理引流 Ranson标准：符合Ranson标准3条以上的或出现下列任何症状（休克、肾功能不全、呼吸窘迫），即可诊断急性重症胰腺炎。符合标准1-2条病死率为1%，3-4条病死率为15%，≥6条病死率接近100% 入院时 48小时后 非胆源性胰腺炎 年龄55岁 Hct下降10% WBC16000 BUN升高5mg/dl 血糖200mg/dl Ca++8mg/dl LDH350U/L PaO260mmHg AST250U/L 碱缺乏4mM 液体需要6L 胆源性胰腺炎 年龄70岁 Hct下降10% WBC18000 BUN升高2mg/dl 血糖220mg/dl Ca++8mg/dl LDH400U/L 碱缺乏4mM AST250U/L 液体需要4L CT分级标准 分级 CT表现 A 正常 B 胰腺实质改变，腺体局部或弥漫性肿大 C 胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出 D 除C外，胰周渗出明显，胰腺实质内或胰周单个区域积液 E 胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 肝炎 病毒性肝炎 甲型病毒肝炎 粪口传播 潜伏期：2-6周 无慢性期 诊断：抗HAV IgM