第三章-心脏病麻醉3.ppt

心内直视手术的麻醉 徐医附院麻醉科 王志萍 教授 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前的评估 二、麻醉前准备与用药 一、麻醉前的评估 病史 症状、心功能情况、既往疾病、药物治疗情况 体检及心功能分级 特殊检查 EEG、X线、超声心动图、心导管检查 病理学评估 血流梗阻型:CAD、AS、MS、F4、HCM 血液反流型:MI、AI、TI—心脏容量负荷过重、肥厚增大 血液分流型:ASD、VSD、PDA、AVM—肺动脉高压，晚期紫绀 病理生理学评估 前负荷 心脏射血 心肺分流 back 二、麻醉前准备与用药 抗感染 调整水电解质酸碱平衡 心肌保护预处理（preconditioning） 调整心血管治疗药物 洋地黄类药、β-受体阻滞药或钙通道阻滞药、抗高血 压药、利尿剂 术前用药 镇静与镇痛药:避免对呼吸、循环过度抑制 术前晚加强镇静 适宜麻醉深度，降低应激反应，稳定血流动力学 避免心脏前、后负荷过高或过低 保持心肌氧供需平衡 加强心、肺、脑、肾和血液保护 加强术后镇痛，促进早期拔管 一、心血管手术麻醉的基本原则 back 麻醉诱导及插管 监测：ECG、IBp、CVP、Swan-Ganz、T 诱导平稳 诱导用药 大剂量芬太尼+间断吸入，氯胺酮为主静脉麻醉 镇静：苯二氮卓类 、依托咪酯 、丙泊酚 镇痛：大剂量芬太尼 肌松：维库溴胺、哌库溴铵、泮库溴胺 控制应激：利多卡因 、α、β阻滞剂 二、心血管手术麻醉的基本方法 麻醉维持 体外循环前 麻醉深度(切皮和纵断胸骨)、扩容、血液保护(血液稀释 25%、肝素化 3~4mg/kg 450s、抗纤溶药) 体外循环中 前并行：麻醉深度的维持 复跳前准备：温度；灌注压；水、电解质、酸碱平衡 后并行：心脏低负荷跳动；CPB足够长时间；逐渐撤机 体外循环后 鱼精蛋白拮抗：1.3~1.5：1，过敏反应 ACT（秒） 肝素（mg/kg） 1.0 2.0 800 400 120 a b 设体内肝素量为 y，ACT 为 x，则有： y = ax +b 其中 a 为斜率，b为截距，也就是体内肝素量为零时的 ACT 体外循环期间血流动力学的维持 血流动力学:前、后负荷和心肌收缩力的维持 年龄：血压、心率程度 心脏病种类 血管活性药的应用 第三节 “快车道”心脏外科麻醉 （fast tracking cardiac anesthesia, FTCA） 一、特点 二、麻醉实施要点 三、FTCA的相关技术 “快车道”麻醉：超短效平衡麻醉 微创心脏外科 选择性早期拔管 ：术后4 ~ 8h 缩短在ICU和病房的滞留时间，降低费用 加强术后镇痛 一、特点 二、麻醉实施要点 芬太尼总量10~20μg/kg，30μg/kg 用苯二氮卓类药物消除术中记忆 根据需要用吸入麻醉药控制血压 围术期合理使用液体，CPB应超滤 避免肌松药过量 足够的术后镇痛和镇静 手术次日患者可出ICU，术后4~5天出院 三、FTCA的相关技术 麻醉镇痛药:瑞芬、舒芬镇痛，停药后作用消失快 α2受体激动剂:调控血流动力学 丙泊酚:镇静完善，停药后苏醒快 合用胸段椎管内麻醉:麻醉平稳，利于早期拔管 第四节 各种心脏手术的麻醉特点 一、先天性心脏病 二、瓣膜性心脏病 三、冠心病 四、主动脉瘤 病理生理 充血性 紫绀性 分流性病变 呼吸道感染、发育落后、低氧血症、肺高压 左向右分流 ASD、VSD、PDA；大血管、心房、心室水平；肺血流↑、体循环血流↓、肺动脉高压 右向左分流 F4、艾森曼格综合征；大血管、心室水平；肺血流减少、体循环血流增多、紫绀 混合性病变 肺静脉移位、右室双出口、大动脉转位 阻塞性病变 AS、PS 返流性病变 Ebstein、瓣膜关闭不全 一、先天性心脏病(Congenital heart disease) 麻醉要点 麻醉药物的选择：静吸复合、Ket 维持心输出量：HR、SVR、Bp 保持相对适宜的肺通气血流比例:跨肺血流 严密监测：常规CPB、T、ACT、血气电解质、尿量 轻度 中度 重度 MPAP（mmHg） 21~30 31~50 ＞50 SPAP/SABP ＜0.45 0.45~0.75 ＞0.75 PVR（Wood unit） ＜7 7~10 ＞10 back 狭窄：体循环血流↓、静脉及肺循环淤血、狭窄上室腔后负荷 二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis MS) 病理生理 MVA 4~6cm2，2.6~1.5cm2 轻度,1.5~1.1cm2中度,＜1cm2重度 LA压力和容量负荷过重（A