贫血指南.ppt

铁指标——CHr 网织红细胞血红蛋白浓度（CHr） －－实时监测铁状况 测量网织红细胞内即刻合成的铁（循环中 只存在1天） 红细胞自动分析仪完成（廉价） CHr评价铁状况 铁指标——PHRC 低色素性红细胞百分比 检测百分比，而非含量 无法运送标本（最大的限制） PHRC与CHr CPG2.1.1铁剂治疗时机 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗) 非必须*开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高 TSAT ≤30%并且铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l) *取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。 CPG2.1.2铁剂治疗时机 成人CKD贫血患者应用ESA治疗，未接受过铁剂治疗，建议尝试静脉铁剂治疗（CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗），以下情况为前提： Hb浓度增加(与3.4.2和3.4.3一致)或必须*减少ESA剂量 TSAT≤30%和铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l) *取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。 CPG2.1.3铁剂治疗方式 CKD非透析患者根据以下情况选择铁剂治疗的方式： 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用 CPG2.1.4铁剂治疗调整 铁剂治疗的指导需根据： 近期铁剂治疗后Hb的反应 持续地血液丢失 铁状态检测(TSAT和铁蛋白) Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况 CPG2.1的理论依据 当铁蛋白100ng/ml时，患者仅有正常铁储备 充足的铁储备可使Hb值进一步升高或减少ESA用量 在TSAT30%或铁蛋白500ng/ml时，不推荐持续应用铁剂 针对TSAT30%或铁蛋白500ng/ml后持续应用铁剂的收益及危害研究少 67例血液透析患者，前瞻性对照研究 基础TSAT 19-30%，铁蛋白150-600ng/ml，Hb≥9.5g/dL 治疗后随访6月 静脉铁剂治疗影响ESA疗效研究-1 ●对照组：TSAT 20-30% ▲实验组：TSAT 30-50% 结论：使用静脉铁剂维持TSAT30%有助于维持性血透患者提高Hb值，减少ESA用量 缺点：例数少，观察期短 静脉铁剂治疗影响ESA疗效研究-1 188例腹膜透析患者，前瞻性对照研究 基础Hb 9.5-12.5g/dL 治疗后随访9周 静脉铁剂治疗影响ESA疗效研究-2 静脉铁剂治疗影响ESA疗效研究-2 两组eGFR相似 高Hb组需透析 数显著增多 高Hb组生活质量改善更显著 正常红细胞压积对伴心脏病的尿毒症血透病人的影响 Besaraab A，et al. NEJM 1998；339：584 1233例 - 血透 - 伴充血性心力衰竭或缺血性心脏病 RCT，51个中心 正常Hct组 Hct 42%，618例 低Hct组 Hct 30%，615例 主要研究终点 死亡或首次非致命性心梗 正常Hct组和低Hct组主要终点发生情况 RR=1.3，95%可信限为0.9-1.9 未达到统计学显著差异，但统计学家表示继续研究不可以得出正常Hct组死亡率低的结论 两组 死亡构成比无显著差异 按随访期中患者每次Hct的均值分组 随Hct↑，死亡率↓ 死亡率（%） 36 132 68 389 106 66 187 201 两组合起来按患者随访期中每次Hct的均值分组 Hct↑10% RR↓30%（死亡或心梗） 后继分析 - 正常Hct组并非所有病人Hct均达到42% - Hct达到42%病人生存率显著高于未达到者 两组血压和内瘘栓塞情况 * 自身内瘘与人造血管无差别 造成两组死亡率差异的原因分析 不能用Hct的差别解释 因在两组，Hct↑ 死亡率↓ Kt/V的差别 治疗6m Kt/V1.20 高Hct组 32%，低Hct组 22% 两组铁剂治疗的差异 - 正常Hct组 526例（85%） 低Hct组 464例（75%） p0.001 - 在正常Hct组，死亡前接受铁剂治疗与未治 疗者比较 死亡优势比（OR）为2.4，p0.001 - 在正常Hct组，右旋糖苷铁剂量（mg/4w） 存活组152±150，死亡组214±190 p0.001 铁剂治疗使死亡率升