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高血压病的治疗 北京协和医院心内科 严晓伟 高血压病的临床危害 高血压病治疗的现状 高血压病的诊断 高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压病的治疗 高血压与卒中 SBP和DBP与卒中危险性呈持续正相关 DBP每降低 5mmHg, 卒中的危险性降低 35 － 40%。 未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降 血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血相关更明显 高血压与冠心病 血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关 其相关强度约为与卒中相关强度的三分之二 未发现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关 与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加 6倍 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾病的危险性至少降低 25％ 高血压控制率 未控制 控制 USA 加拿大 法国 英国 中国 高血压病的临床危害 高血压病治疗的现状 高血压病的诊断 高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压病的治疗 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 ? ? ? 1级高血压 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 ?180 ?110 ? ? ? 单纯收缩期高血压 ?140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 高血压的诊断标准 ? 1级 2级 3级 其它危险因素和病史 SBP140－159或 SBP160－179或 SBP?180 或 ? DBP 90－99 DBP 100－109 DBP ?110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1－2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 很高危 很高危 很高危 按危险分层、量化估计预后 高血压病的临床危害 高血压病治疗的现状 高血压病的诊断 高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压病的治疗 治疗目的与降血压目标 治疗目的：控制血压、提高生活质量、降低靶器官损害、改善长期预后 降血压目标： 青年人、中年人或糖尿病人：130/85 mmHg 老年人：140/90 mmHg （Framingham, MRFIT, HOT, UKPDS) 治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗 中危病人：随访监测3 - 6个月，如 血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测 6-12个月，如 血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施 用药原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 长效制剂，一日一次（T/P 50%）。24小时稳定降压，改善依从性 小剂量联合用药（70%需联合用药） 一旦开始降血压药物治疗，需终生服药。可酌情调整剂量 选药时应考虑药物针对合并症的治疗 高血压病的临床危害 高血压病治疗的现状 高血压病的诊断 高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压病的治疗 未达到目标血压值 非药物治疗 开始或继续改善生活方式 限盐 低糖、低脂 适量补钾 限制饮酒 适量钙和镁 减轻体重 增加体育活动 戒烟 情绪松弛、心情稳定 高血压病的临床危害 高血压病治疗的现状 高血压病的诊断 高血压病的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压病的治疗 未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg) 无效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 (应考虑利尿剂) 未达到目标血压值 (140/90 mm Hg) 初始药物选择 药物治疗的步骤 第一线抗高血压药 利尿剂 ?受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ?受体阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂 利 尿 剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 双氢克尿塞12.5mg qd； 吲哒帕胺1.25－2.5mg/d 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。 ? 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类