乳糜胸病历分享.pptVIP

乳 糜 胸 南京市第一医院呼吸内科 赵莹 Chylothorax --------病例分享 病 史 现病史：患者孙XX，男性，49岁， 因“胸闷气喘一周”入院，入院前一周无明显诱因出现胸闷气喘，夜间可平卧，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无盗汗乏力，门诊全胸片提示“右侧胸腔积液”收入院。饮食睡眠二便正常。 既往史：有“牛皮癣”病史10余年，平素服用中药，易反复发作，有“黄疸性肝炎”病史，有“青霉素、先锋霉素”过敏史。 个人史：有吸烟史二十余年，每日20支。 家族史：无特殊。 入院查体及入院前辅检 全身皮肤可见散在形态不一浅红色皮疹，表面可见有脱屑，以额头，胸背部为著，浅表淋巴结未触及，口唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，右侧语颤减弱，右肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，心律齐，率70次/分，腹膨软，移动性浊音阴性，下肢不肿。 辅助检查：全胸片（2011-01-21）右侧胸腔积液。 辅助检查 胸腔积液（01-21）右侧胸腔积液，液深69mm 心电图：正常 血常规（01-21）WBC 9.33 X 109, N 0.78 ↑, Hb 158 g/L, Plt 267X109 尿粪常规基本正常 血生化：电解质，肾功能，心肌酶正常 血沉：正常 辅助检查 肝功能血脂（01-22）：肝酶正常，总蛋白：54 g/L↓,白蛋白 36g/L, 球蛋白17.2 g/L ↓ ，胆固醇3.26 mmol/L，甘油三酯0.70mmol/L 肺癌三项（血清）：CEA 、CYFRA 211正常，NSE 17.58 ↑ 消化道、前列腺肿瘤指标：正常 凝血常规正常 输血前四项正常 胸水化验结果 2011-01-24 予以右侧胸膜腔穿刺及胸膜活检术，穿刺400ml乳糜样胸水 术后胸水化验结果： 常规：灰白色，浑浊，不自凝，李凡他实验弱阳性，细胞计数 0.33 X 109 淋巴 0.67 胸水生化：LDH 78 U/L，总蛋白133g/L↑, Glu 6.17，Cl 109.80，ADA 30 U/L 胸水化验结果 乳糜试验：阳性 胸水脂分析：总胆固醇：4.45 mmol/L 甘油三酯：32.36 mmol/L↑ ↑ 胸水肺癌三项：CEA 、NSE正常，CYFRA211偏高 胸水CRP1.53 胸水未及抗酸杆菌，培养阴性 胸水送检胸科医院ADA，干扰素均正常 胸水化验结果 胸水病理（三次送检）：未见肿瘤细胞，可见多量淋巴细胞，及间皮细胞。 胸膜活检结果:纤维结缔组织，见多量间皮细胞 诊断 乳糜胸 腹腔积液 牛皮癣 病因：结核？肿瘤？创伤？其他？ 文献检索诊治总结 乳糜胸于1633年首次报告。随着胸腔手术的增加，发病率逐年上升。自1980年至20世纪90年代初中国杂志报道130多例，乳糜胸男性多于女性。 乳糜胸是指各种原因造成的乳糜液漏入胸膜腔。慢性起病, 常表现为胸闷、气促、咳嗽等不适, 急性大量的乳糜液流失可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭等威胁生命的严重病理状态。 乳糜胸病因分为创伤性及非创伤性。创伤性乳糜胸常发生于外伤或术后, 非创伤性乳糜胸病因复杂, 临床上常易漏诊或误诊。 发病机制 当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔 形成乳糜性胸腔积液也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。 胸导管 真性乳糜液需符合以下标准: ①胸水甘油三酯 2. 8 mmol /L； ②胸水胆固醇/ 甘油三酯1； ③胸水液甘油三酯 血甘油三酯。 病史特点 有胸部手术史、胸部闭合伤、剧烈咳嗽或呕吐、脊柱过度伸展或骨折等少见原因也有可能导致胸导管撕裂 纵隔恶性肿瘤最多见的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎、结核病、上腔静脉阻塞综合征、结缔组织病（系统性播散性红斑狼疮、白塞病等）丝虫病、肾病综合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常继发于获得性免疫缺陷综合征（AIDS），可致乳糜胸。 药物性乳糜胸 少数先天性者，其原因是胸导管发育畸形，如扩张、缺损、闭锁或瘘管形成等。 乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。 1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（1.21mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管压迫或破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见