13-荆志成：急性肺栓塞溶栓治疗.ppt

荆志成 1998年毕业于中国协和医科大学获心血管内科学专业医学博士学位；2004年–2006年留学法国巴黎第11大学从事肺血管疾病专业博士后研究。现任同济大学医学院内科学主任医师，教授，博士生导师，病理与病理生理学系教授，青年学者联合会会长，教授委员会委员；同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中心主任。 目前担任：世界卫生组织肺高血压专家组核心委员 美国肺高血压协会（PHA）科学领导委员会(SLC)委员 美国胸科医师学院资深会员（FCCP） 《European Respiratory Review》杂志编委 欧洲心脏病学协会（ESC）肺循环与右心功能工作组委员 中华医学会心血管病分会全国肺血管病学组副组长 中华医学会心血管病分会全国青年委员会委员兼秘书 《中华医学杂志（英文版）》编委 《中华心血管病杂志》通讯编委 上海医学会心血管内科专科分会委员等30项学术职务。 急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗 荆志成 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-09-24 定义 肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis 静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism 治疗 目标: 防止住院死亡 减少VTE事件的复发 降低长期死亡率和并发症 治疗-针对血栓治疗 高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗 溶栓治疗 外科取栓 介入导管溶栓，碎栓 危险程度分级 肺栓塞 死亡风险 危险度标识 推荐治疗 临床症状 (休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + + + 溶栓或 取栓术 中危 (3-15%) - + + 住院治疗 + - - + 低危 (1%) - - - 早期出院或 门诊治疗 ESC Guidelines 溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。 溶栓时间窗 48小时获益最大 6-14天溶栓有效 ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版 急性肺栓塞溶栓的给药策略 尿激酶 (Urokinase) 先给负荷剂量4400U/Kg 10分钟内输入，再维持量4400U/Kg/h维持12h～24h；快速给药方法：3,000,000 U 超过2小时内输入 链激酶 (Streptokinase) 先给负荷剂量250,000U30分钟内输入，再维持 量100,000U/h 维持12h～24h；快速给药方法：1,500,000U超过2小时内输入 重组组织型纤维酶原激活物 （rt-PA） 100mg 2小时 或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg） ESC Guidelines 中国专家共识-首选rt-PA 尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。 rt-PA—纤溶特异性的溶栓剂 rt-PA无抗原性 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 仅轻度消耗纤维蛋白原 半衰期短（4-5分钟），起效快 阻塞血管再通率高，不良反应少 溶栓有效指标 呼吸困难好转 呼吸心率减慢、血压上升 血氧饱和度上升 右心扩张减轻 D-dimer快速升高 治疗-早期抗凝治疗 是降低住院期间死亡率的关键措施 抗凝治疗-普通肝素 予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注 开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT） 抗凝治疗-低分子量肝素 根据体重给药，每日皮下注射1～2次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT