王铁良教授治疗肾性血尿经验.docVIP

精品论文 参考文献 王铁良教授治疗肾性血尿经验 张春戬 　　黑龙江省中医药科学院肾一科 150036 　　肾性血尿（肾小球源性血尿）是一组不同病因、不同发病机制，以血尿为共同特征的肾小球疾病，其病程缠绵，反复发作，多在发病之前有感冒或咽喉疼痛等病史，或每遇感冒、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染或疲劳过度时血尿的症状就会加重。最常见的引起单纯性血尿的原发性肾小球疾病是IgA肾病（IgAN）［1］，其他可见于系膜增生性肾炎，局灶节段增生或硬化性肾炎、膜增殖性肾炎、新月体肾炎等，也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎，狼疮性肾炎等，在祖国医学中归属“血证”范畴，称为溺血、溲血、小便血或小便出血.《素问?气厥论》中说“胞移热于膀胱，则癃溺血”。而张仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚病》篇中最早提出了尿血的病名：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。 　　一、对尿血的病因病机认识 　　1.肺肾相互为病，湿热灼阴为其基本病机。 　　王老师认为肺和肾以经络相连，肺病累肾，肾病及肺，肺肾相互为病，湿热灼阴为其基本病机。《黄帝内经》曰：“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血”。肺金为肾水之母，具有通调水道，下输膀胱的职能。肺病累肾，温邪上受，首先犯肺，或外感风寒湿之入里化热，侵袭于肺，肺热下迫膀胱，损及血络而为血尿；或血尿日久，精微外泄，肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤血络则尿血；若肺虚失其制节，不能约束水道，外邪引动内热，精微下注也可致尿血。肺肾相互为病，互为因果，病程日久不愈，反复发作。 　　2.湿热、瘀血是本病发展过程中最重要的实邪 　　王老师认为湿热、瘀血是肾性血尿发生发展过程中的最重要的标实之邪。患者感受外邪以风湿热邪为主，首伤肺卫，肺失宣降，热邪灼伤肾络；或平素嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，日久伤及脾胃，升降失和，酿生湿热，湿热下注膀胱，或湿邪为病，伤及肾脏，肾阴亏虚，虚热内生，湿邪从阳化热，而形成湿热之邪，蕴结于肾与膀胱。湿热之邪留着于肾，粘滞不去阻闭气机，导致肾脏气化不利，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，瘀血内停，血脉阻滞，流行不畅，致血不循经，形成尿血，瘀血又能妨碍新血的生长及气血的正常运行，更加损害肾主水司气化的功能，这就是本病缠绵难愈和后期肾功能恶化的原因。湿热、瘀血不但与肾炎或肾病的病情活动有关。而且也是导致和加重肾功能损害的重要因素之一。若湿热壅滞上焦，上焦不利，气化失司，易致外感，多伴有咽喉红肿疼痛，或见乳娥；湿热壅滞中焦，可见纳呆食少、腹痛、腹泻、舌苔黄腻，湿热壅滞下焦则小便黄赤灼热。一般临床上合并肺部感染，肠道感染，尿路感染时，湿热证候尤为突出。 　　3.肾病日久，外邪引动伏邪发病是血尿缠绵不愈的主要原因。 　　王老师认为肾病日久，伏邪羁留，外邪引动发病是血尿缠绵不愈的主要原因。肾中精气亏虚，水湿不运，久蕴内生邪毒而发病。外邪是以风寒、风热、时疫病毒侵犯人体：一是邪毒从皮毛玄府而入，因肺在体合皮，少阴肾脉注入肺中，循咽喉；二是邪毒从呼吸道而入，结于咽喉，邪结咽喉之络脉，血液循环受阻则咽喉红肿，邪毒随血脉下犯于肾而发血尿。因为足少阴肾经“上贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本”。咽喉病邪不除，导致肾病缠绵反复。临床上急、慢性肾炎发病常以链球菌感染为前驱，于上呼吸道感染后1～4周发病即是此因。感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入，滞于咽喉，伤于肺卫，蕴结于肺，主要病机为肺经热毒。 　　二、治疗上注重标本兼治 　　尿血的病因病机复杂多样，不同时期的病机亦不同，初期以邪实为主，后期以正虛为主，或虚实夹杂。先天稟赋不足，外感风热，热邪入里，或可夹湿侵及下焦，损伤血络，诱发尿血。病程日久，湿热瘀互结，耗伤气阴，造成病情缠绵难愈。辨证施治时应全面审视发病原因及病机特点，辨证论治制定治疗方案。《景岳全书》详细论述了血证的治疗总则：“凡治血证须知其要，而血动之由，惟火惟气，故察火者，但察有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”，为血尿治疗总则指明方向。 王老师在临床上，根据以上主要倡导“肺肾同治法”，提出养阴止血，清热利湿为根本大法。 　　1.外感风热证： 　　风热之邪犯肺，伤及肺卫，肺失宣肃，可见咽干，咽痒，口干，口苦，咳嗽等外感症状，感冒易诱发或加重该病。热邪侵犯下焦，灼伤膀胱血络，血溢脉外则尿血。临床上患者主要有尿色红赤，咽痛咳嗽，口干口苦，腰痛，伴或不伴有眼睑及下肢水肿，舌质淡红，苔薄白，脉浮或浮数等症时，多用金银花、连翘辛凉透表，清热解毒，生地、丹皮滋阴清热凉血，荆芥透热外出，牛蒡子、薄荷疏散风热，清利头目，且可解毒利咽，竹叶清上焦热，芦根清热生津，桔梗宣肺止咳，甘草既可调和诸药，护胃安中，又可合