腰椎间盘突出症术后MRI改变.docVIP

精品论文 参考文献 腰椎间盘突出症术后MRI改变 王兴1 张葆鑫2 柴建伟2（内蒙古科技大学包头医学院2009级研究生 014010） 【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0224-03 【摘要】 腰椎间盘突出症患者经保守治疗无效后多需手术治疗，术后疗效评价除患者症状和体征外，磁共振（MRI）以其独特的优点得到了广泛应用。腰椎间盘突出症术后MRI改变以6个月为界限分为近期和远期两个阶段，并在手术累及的椎旁肌、椎板和黄韧带、硬膜、髓核和纤维环、软骨终板、腰椎间隙等方面表现出各自的MRI变化。 【关键词】 腰椎间盘突出症 腰椎间盘摘除术 磁共振成像腰椎间盘突出症（LDH）患者大多经保守治疗可缓解，但也有相当一部分需要手术治疗。手术后短期疗效良好率为75%～95%，而远期疗效良好率则有所下降。疗效评价除参考患者的症状和体征外，影像学检查也是必不可少的。在各种影像学检查方法中，（MRI）以其无创性、敏感性和特异性高而得到广泛应用，准确率达79%～97%[1]。MRI优良的软组织分辨力和多方位成像功能，大大突破了以往X线、CT及造影在LDH病变检查中的局限性，MRI对椎间盘病变及脊髓情况的检查明显优于CT，是目前公认的最理想的检查方法，已广泛应用于LDH诊断和手术指导，也应用于术后疗效评价。 1 椎旁肌 传统腰椎间盘摘除术的手术创伤较大，如术中作广泛的椎旁肌骨膜下剥离和对肌肉的牵拉，术后近期MRI广泛显示椎旁肌明显高信号；而经穿刺针、显微镜、腹腔镜及椎间盘镜腰椎间盘摘除术，是在棘突旁开一定距离处作一切口，然后插入导针及扩张器逐级扩张椎旁肌而到达手术节段，这主要是对扩张器周围的椎旁肌有挤压作用，并未对其造成广泛损伤，术后近期MRI可清晰显示椎旁肌内高信号带，此即手术通道对椎旁肌损伤造成的水肿。何大为等[2]对15例行内镜下椎间盘髓核摘除术（MED）患者术后3个月行MRI复查，结果显示椎旁肌内有手术通道影，表现为纤维化和水肿，且受累的椎旁肌范围较小，纤维化水肿相对常规手术轻。由于椎旁肌损伤小，临床上术后近期很少出现因腰肌损伤而引起的腰部酸痛不适。两种术式术后远期随着椎旁肌的修复，水肿逐渐消失，MRI上的高信号也会逐渐减弱。 2 椎板和黄韧带 前路腰椎间盘摘除术目前在临床较少应用。后路腰椎间盘摘除术（如椎板间开窗、半椎板切除及全椎板切除）均或多或少要切除椎板，同时也要切除部分黄韧带。术后MRI显示椎板部分或全部消失，黄韧带的连续性中断，取而代之的是纤维组织。术后近期MRI上T1像呈等信号或低信号，T2像呈明显高信号；术后远期信号逐渐减弱。 3 硬膜 突出的腰椎间盘压迫硬膜使其形成一弧形压痕，这在术前矢状位MRI上可明显观察到，手术摘除突出的腰椎间盘后理论上硬膜压痕应消失，硬膜恢复正常形态，但实际情况是绝大多数压痕并未消失，仅较术前有所减小，且有的已产生纤维化即硬膜外瘢痕，并包绕硬膜和神经根生长，大量瘢痕使硬膜和神经根周围的组织、骶脊肌粘连在一起，硬膜和神经根受到非正常的牵拉和挤压，产生一系列症状，如疼痛、麻木、肌无力等[3]。几乎所有腰椎后路手术都会产生硬膜外瘢痕粘连[4]，术后硬膜外的纤维组织增生与临床疗效、手术显露位置和一些纤溶蛋白溶解因素有关，前方受损纤维环、后纵韧带和后方损伤的骶棘肌创面是硬膜和神经根粘连的原因。椎板切除术比开窗手术创伤大，且随着椎板和硬膜囊后脂肪的切除，硬膜囊失去了屏障保护，手术瘢痕易与硬膜囊发生粘连，瘢痕组织的粘连、收缩会牵拉硬脊膜和神经根并限制其活动，影响神经纤维的轴浆转运及血供，加之神经根和背侧神经节受机械压迫而产生顽固的腰腿痛。术后近期主要是肉芽组织和血肿，血供尚丰富，MRI上T1像呈等或低信号，T2像表现为高信号，随着时间的推移，血供减少直至形成瘢痕；术后远期MRI上T2像信号逐渐减弱。 4 髓核和纤维环 术后近期阶段（2个月内）[7]，T2加权像显示自髓核至纤维环切口处有一高信号带。硬膜外前方由于纤维环破裂、水肿和血肿，可有非常像术前突出椎间盘的软组织团块；随着水肿的消失和血肿纤维化，2个月后软组织影逐渐减小。对15例行MED的患者术后3个月行MRI复查，结果显示椎间盘突出或游离部分已不存在，神经根、硬膜囊无明显受压征象，椎间盘高度无明显丢失，可见到手术侧纤维环均破裂，术前有髓核游离者术后已完全消失，原为突出者突出越大，术后残留突出越小，多数都为局部纤维环破裂瘢痕水肿影，只有1例对照原片突出减小不明显[2]。术后远期阶段，T2加权像显示髓核内高信号逐渐被低信号取代。然而有报导显示，术后T1加权及质