自发性蛛网膜下腔出血临床诊断.docVIP

精品论文 参考文献 自发性蛛网膜下腔出血临床诊断 李朝阳 (黑龙江省医院 150000) 【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0205-02 【摘要】目的 讨论自发性蛛网膜下腔出血临床诊断。方法 根据患者临床表现结合辅助检查结果进行诊断并鉴别。结论 影像学检查：突发性头痛为特征性症状，同时突然出现假性脑膜炎，则通常很易诊断。不过，为确定大脑半球和脑干或脑室周围脑脊液的血液，必须急诊做CT扫描。如CT扫描阴性(通常因为SAH较轻或在发作后的几天以上进行CT扫描)，或当时当地不能做CT(发作1小时左右)，则必须做腰穿检查。 【关键词】自发性蛛网膜下腔出血 诊断 蛛网膜下腔出血的预后取决于病因、病情、血压、神经系统体征等。由动脉瘤破裂引起者预后较差。发病后病情急剧恶化，意识障碍进行性加重，以及极重型者预后较差。患者血压高提示颅内压???或出血较多，预后差。有脑血管痉挛或颅内血肿，预后差。高龄患者，基底动脉瘤，视网膜或玻璃体下出血及视乳头水肿者预后差。而原因不明的蛛网膜下腔出血的预后较好，复发机会较少。轻型者，病情稳定，意识清醒者多数恢复良好。下面将自发性蛛网膜下腔出血临床诊断报告如下。 1 影响因素 蛛网膜下腔出血的预后，受许多因素影响。①预后与出血的部位、数量、病变大小、机体的代偿能力和处理的正确与否有关；②患者伴有高热、严重高血压、深昏迷、抽搐、瞳孔散大、瘫痪、白细胞增加、血糖升高、并发症和再出血者预后较差。 2 康复结果 蛛网膜下腔出血的康复情况不仅受上述预后因素影响，而且与随防时间长短有关。解学孔等报告123例，随防1～20年(平均8.82年)，38.2％的恢复工作和学习，33.3％的生活自理，8.9％的生活需他人照顾，3例并发痴呆，2例并发癫痫。 3 再发出血 蛛网膜下腔出血的再发率为20％～40％。再发出血的次数，解学孔等报道，123例蛛网膜下腔出血，在随防期间有29例(25.6％)多次再发，其中2次者为23.6％，3次者为5.7％，4次者为4.1％，5次者为3.3％，6次者为1.6％，7次者为0.8％，再发出血的时间40％～75％发生在上次出血后2周之内，1个月之后大大减少，2年后很少再发。但也有不同的报道，有人报道29例48次再发出血的时间，2周之内的只有一次，1个月之内的只有3次，大部分(25次)发生在1年以后，2次发生在10年以后。病情重、伴有意识障碍、高血压和脑血管痉挛者再发出血率高。 4 死亡率 蛛网膜下腔出血的死亡率一般在10％～20％。也有报道高达40％。存活者1／3复发。首次出血死亡率10％～15％。满5年的生存率为50％～85％。5％～30％发生第二次蛛网膜下腔出血，死亡率达30％～60％。复发多在病后第1周内。如病因是动脉瘤患者，蛛网膜下腔出血约有25％的患者死于第一个48小时，另25％在下1个月内，若平安度过这一周，复发率可减少5％。再发出血的死亡率有报道为37.9％、45.5％和77.3％不等。非动脉瘤及血管畸形的蛛网膜下腔出血的总死亡率为44％，2天内死亡30％，7天内死亡40％。动脉瘤引起蛛网膜下腔出血患者保守治疗死亡率为22％～64％；其中10％死亡于24小时内，14％死于48小时内，7天后死亡27％，14天后为38％，3周后为35％，1年后为63％。而手术治疗死亡率仅为30％～33％。1／3以上的复发存活者会第三次发作。复发蛛网膜下腔出血的死亡率和再出血率都高于初次发作。颅内动脉瘤于破裂后两周内再破裂的危险最大。但也有迟至15～20年复发的。动静脉血管畸形通常位于脑内，其预后不如动脉瘤。 5 蛛网膜下腔出血可出现下列后遗症 幸存者虽能完全恢复，但许多留有局灶神经缺陷、癫痫发作、记忆力差、行为障碍、忧虑和抑郁。此外有①用力后头痛、眩晕；②20％有脑神经麻痹；③若脑实质受损，可出现持久性瘫痪；④惊厥、智力减退；⑤尿崩症，肥胖；⑥蛛网膜下腔囊肿；⑦神经周围囊肿，可引起腰痛，坐骨神经痛，大小便障碍，运动、感觉及反射异常。蛛网膜下腔出血不管是内科还是外科治疗后，一定要预防再次出血，故应避免情绪激动、重体力劳动等。 6 临床特征 有时自发性蛛网膜下腔出血(SAH)明显是因增加血压的行为与活动所促发：用大力、解大便、提重物、性交行为等。此外，发作可自发性地但偶为睡眠中起病。患者出现突然的剧烈头痛。头痛首先可能在局部固定位置，通常在枕区，随后转为全头性并向下扩散到背部，或发作时即为广泛性头痛。重度患者可在几分钟内出现昏迷和