降低护士给药错误的发生率.pptVIP

我们将给药错误制成柏拉图可以明显看见他们的累积百分比，从而得知前四位为我们的主要改进类型 * 根据给药错误类型，结合实际情况，我们圈进行头脑风暴，分析出相关小因素，可以看到大多给药错误严重违反给药查对制度，对药品病情不了解造成。 * 我们将这些真因归类，最后确定了3大对策 * 8名圈员投票参照品管圈辅助工具，我们也设置5分为满分，需要一个相关部门协助为3分，两个部门协助为1分，最后，有2名DDQ认为需要医生和患者协助配合，打分3分，其他DDQ为5分，圈能力平均分值4分，所以圈能力为90%。 * 对比之下可以看见下降幅度比较大 * 有了目标值，我们开始戴明循环，通过计划实施检验和处理，最后让优化下来的制度和流程标准化，通过流程标准化，检查经常化达到损害最低化 * 下图是实施过程中我们拍摄的照片，图一时集中发药单，可以看见，很多给药方法跟医嘱不符，这个电子病历跟医生沟通多次了，但可能由于时间关系，还是有很多没有具体用法，所以我们一定要两人将发药单跟病历核对修改之后再给药 * 降低护士给药错误的发生率 平湖内科 圈背景 圈 名：点点圈（DDQ） 成立时间 ：2016年7月 圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名 使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。 圈徽意义 在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。 谭景良 余敏 刘久艳 谭姝姝 陈雪 张贻箭 圈长： 黄亚艺 助理：聂红英 主题选定 用药安全 医院 《患者安全目标》 最重要内容之一 患者 基本权利 科室 保障安全 提高工作效率 护士 提高患者满意度 减少差错发生 拟定计划 根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施 本科2016年8-9月 常见用药错误统计 平湖内科2016年8-9月给药错误统计图 主要原因分析 给药错误 药物错误 给药时间错误 患者错误 给药剂量错误 给药途径错误 遗漏 未用两种以上的方法识别患者 相似药未仔细查对药名 未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致 对药品性能及常用量不熟悉 未评估患者 缺乏药品知识 缺乏工作经验 患者依从性差 未评估患者 对药物性能不了解 未仔细查对医嘱 执行口头医嘱未经确认 未携带发药本（单）发药 患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱 未仔细核对医嘱 健康教育不到位 转床患者信息未及 时更新 多规格药物标注不清楚，惯性思维 实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法 补开药，漏打印发药单 真因归类 拟定对策 提高查对制度 的执行准确度 未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对 护士的主观 能动性 外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对 提高护士给 药指导的完 整性 护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药 目标设定 月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95 目标值（次/月） 降幅74% 11.5 2.95 给药错误的可持续改进 P 计划 D 实施 C 检验 A 处理 S 标准化 流程标准化 检查经常化 损害最低化 P D C A P D C A P D C A 患者在 口服药集中发药标准化： 领药到病区 两人将发药 单与病历核对 无误 以责任组为 单位分领药 物；两人核 对 联系医生， 纠正错误 有错 携发药单发药， 做好给药查对制 度 发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。 请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班 患者未在病房 返回 注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。 医嘱 办公室处理 通知责护 责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表 责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品 准备好床单元责护转送患者及转移床头卡 转床流程 向转床患者宣教：头2天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误 查对 评估 告知 再查对 给药 口