[医药卫生]护理文件书写要求.ppt

* * 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用； ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。 记（黄×× 2002-01-11） 如：纪 录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 （一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。 1. 体温单的规格、内容要求： 2.记录方式 人工记录 电脑记录 （二）医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。 1. 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。 2. 医 嘱 的 种 类 长 期 医 嘱 临 时 医 嘱 长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 医 嘱 手写 电脑录入 执 行 方 法 人 工 电 脑 护士转抄 服药单 中心药房 治疗单 执行治疗 记事牌 人 工 执 行 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。 # 20/12 如: 维生素C片 0.1×2 T.i.d 护士站 中心药房 服 药 单 治 疗 单 记事单 电脑执行 临时医嘱：为24小时以内的医嘱。 医 嘱 手写 电脑录入 执 行 方 法 人 工 电 脑 护士转抄 调拨单 中心药房 注射单 执行治疗 记事牌 人 工 执 行 执行后打红√ 电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。 （三）护理记录单 包括 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。 要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。 （3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。 （4）一级护理的患者每周记录2次，二级以下护理的患者每周记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1～3天，病情变化时随时记录。 （5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。 （6）记录后护士及时签全名。 （7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。 *