如何制定医疗质量改进计划（上）.pptVIP

手术部位感染的预防指南 手术部位感染简称为SSI(Surgical Site Infection)。为降低手术部位的感染(SSI)，针对中国外科临床的具体实践与国内外进展，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组，制定了适合国情的SSI预防指南。 该指南反映了SSI预防的最新与最权威的证据和观点，该指南建议如下： 目前，虽然多数SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，但因经济条件、传统习惯等因素限制，尚未能完全实行。结合国情与外科学进展，以下五项措施应值得特别关注： a)备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。 b)清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。亦可不使用抗感染药 c)术中腹腔冲洗应使用温的(37度)无菌生理盐水。 d)术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。 e)应尽早拔除引流。 医院管理评价指南2008 5．危重症患者护理管理 （1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）保障监护仪的有效使用。 （4）保障对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 2009版医院评价标准 多部门共同合作制定与执行 “手术部位识别标志制度和流程” 调查表 查阅文献 非计划性拔管的发生率 ??? 文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率，国外一些前瞻性研究曾报道，UEX的发生率为3%～16% 和4.2%～8.3% 国内对发生在气管插管的UEX报道较多，其发生率从3.6%～15.5%不等 对发生在中心静脉导管、导尿管、胃肠管、胸引管的UEX情况报道较少。但是除气管插管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少，主要原因可能是重视程度的差异，因此在前瞻性研究中这类导管的发生率调查结果大多高于回顾性研究，也更接近实际的情况。 查阅文献2 监测病房内插有鼻胃管、导尿管、气切套管的病人数，三个月累计总人次为鼻胃管225人次，导尿管245人次，气切套管70人次，期间发生非计划拔管次数为鼻胃管自拔17人次，滑脱4人次，导尿管自拔及滑脱各1人次，气切套管自拔及滑脱各1人次，共计25件。鼻胃管非计划性拔管率为9.3%、导尿管非计划性拔管率为0.8%、气切套管非计划性拔管率为2.9%，总计非计划性拔管率高达4.3% -------摘自慈济护理 3. 要因分析 原因分析: 基线调查结果/文献反映/专家(一线)意见/ 病患表达/沟通困难 纸背胶布固定性不佳 护理人员身体约束认知不足 管道固定技术不熟练 缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准 日期 床号 姓名 主要诊断 意识 状态 清醒/不清 身体 约束 有/无 镇静 药物 有/无 拔管时入ICU 天数 拔管班次 (日/中/夜) 护患比--- 该患者负责护士的护病比 (1:?) 拔管原因描述: 徒手自拔/约束中引体向上/固定不当/翻身牵拉/咳嗽时摒出/异常烦躁/胶布/绳索松脱/其他 转归 观察/重插 (出ICU时填写) 表二：--------医院ICU患者非计划拔管背景与原因 表三. 表二 非计划性拔管发生原因 分类 N=25 　 发生次数 百分比 累计百分比 病人以手自拔 7 28% 28% 约束中以头就手自拔 5 20% 48% 纸胶松脱 5 20% 68% 管路固定不当 4 16% 84% 翻身牵扯 2 8% 92% 咳嗽自行咳出 1 4% 96% 工作人员疏失 1 4% 100% 项目 发生频率 百分比 工作车推动声 250 33.0 护士铃响次数 218 28.7 工作人员喧哗 148 19.5 家属访客谈话声 45 5.9 电视音量 34 4.5 手机铃声 33 4.3 小孩嬉闹 17 2.2 推动病床撞击声 13 1.7 关门声响 1 0.1 冲水马桶声 1 0.1 总计 760 100 表一、病环境噪音源及发生频次分析 RCA—至少问5个why 给药错误不良事件报告 1 医生处方错误---? 2. .因为医生决策错误.-----? 3..没有看到病人的全部资料.---? 4.医生助手没有进入实验室化验结果最后查询程序.---? 5.实验室电话报告了化验结果但接电话者忘记通