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PBL病例二:胃溃疡 2011.11.14 讨论程序 病例阅读 诊断病因 问题讨论 小组拓展 基本情况 患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。 　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。 专业名词了解 纳差 眼黄 T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg 化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。 诊断(讨论) 确诊理由--胃溃疡主要症状 慢性经过，除少数发病后就医较早的患者外，多数病程已长达几年、十几年或更长时间。 周期性：发作期与缓解期互相交替。 节律性：上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1－2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。 疼痛的部位：多位于剑突下正中或偏左,疼痛范围一般较局限，局部有压痛。 确诊理由--依其并发症出现一的不同症状 ①出血：胃溃疡是上消化道出血的常见原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时，发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。 　　 ②穿孔　 ③幽门梗阻 诊断结果 胃溃疡，合并出血 什么是胃溃疡? 溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，根据溃疡发生部位分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡 。 胃溃疡和十二指肠溃疡 。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1－2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后2－3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。 胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。 问题 1胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？ 正常人胃粘膜如何保护自身免收胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？ 消化性溃疡的发病原因有哪些？发病机制？ 幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？ 有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？ 质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？ 胃液的主要成分 盐酸 胃蛋白酶原 粘蛋白 内因子 盐酸的作用 盐酸由泌酸腺壁细胞分泌 作用： ①可杀死随食物进入胃内的细菌,因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义. ②激活胃蛋白酶原,使之转变为有活性的胃蛋白酶,并为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境. ③可以引起促胰液素的释放,从而促进胰液,胆汁和小肠液的分泌. ④盐酸所造成的酸性环境,还有助于小肠对铁和钙的吸收.  胃蛋白酶原的作用 胃蛋白酶原由主细胞合成和分泌 其主要作用：是分解蛋白质 主要分解产物：①长链多肽②寡肽③少量氨基酸. 胃蛋白酶只有在酸性较强的环境中才能发挥作用,其最适pH为2.随着pH的升高,胃蛋白酶的活性降低,当pH升至6以上时,即发生不可逆的变性.  胃粘膜保护的5个层次 1、黏液-HCO3-屏障（主要的保护层） 2、上皮层屏障：胃上皮细胞之间紧密连接，能抵御高浓度酸和潜在有害物质 3、胃黏膜血流：运输氧、营养成分，维持胃黏膜的结构功能与更新，促进黏液生成和分泌 4、免疫细胞-炎症反应：既有防御作用，又有损伤作用 5、修复重建因子：主要起损伤后的修复作用 黏液-HCO3-屏障作用原理 胃粘液形成的凝胶层限制了胃液中的氢离子向胃黏膜扩散的速率，形成了一个PH梯度，在靠近胃腔面的那一侧PH=2，逞强酸性，而在靠近粘膜上皮的那一侧，PH=7左右，呈中性或碱性 消化性溃疡的发病原因 （1）幽门螺杆菌 （2）非甾体抗炎药 （3）胃酸和胃蛋白酶 （4）胃排空延缓和胆汁反流 （5）其他因素 幽门螺杆菌(HP) 确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两