高血压治疗效果差,且伴有难以解释低血钾.docVIP

高血压治疗效果差,且伴有难以解释低血钾 　　肾上腺彩色B超检查是基层医院筛选肾上腺疾病的首选检查，当高血压患者出现不能解释的低血钾或肾上腺彩色B超发现占位性病变时，应考虑原发性醛固酮增多症的可能，并及时转诊至上级医院 　　病历摘要 　　患者，女，45岁。因“高血压6年，四肢无力8天”入某乡卫生院治疗。6年前因头晕、头痛经乡卫生院诊断为“高血压病”，一直服用卡托普利50mg，3次/日，血压控制在160～180/95～110mm Hg。3年前患“腔隙性脑梗死”，住院治疗2周后康复。8天前无明显诱因出现四肢无力、间断性跌倒、多饮、多尿、夜尿增多，在乡卫生院按“脑梗死”服脑心通治疗无效。家族中无高血压病史。 　　体格检查 T 36.4℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 160/105mm Hg。身高162cm，体重59kg。发育正常，神清，营养中等。皮肤黏膜无异常发现，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，无干、温啰音。心界向左稍扩大，心率76次/分，律不齐，可闻及偶发期前收缩，二尖瓣听诊区有2/6级收缩期杂音，呈吹风样，不传导。腹软，无压痛，肝、脾未触及，腹部听诊无血管杂音，肠鸣音减弱。腱反射迟钝，病理反射未引出。双上肢肌力Ⅳ级。双下肢肌力Ⅲ级。 　　辅助检查血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能正常。尿常规正常。血钾2.8mmol/L，血钠147mmol/L，血氯110mmol/L，血钙1.29mmol/L。肝、胆、胰、脾彩色B超正常。心电图示偶发期前收缩，左室高电压，T波低平，出现U波。X线胸片示左心影稍扩大。眼底检查：视网膜动脉硬化I级改变。’初步诊断①原发性高血压；②低血钾型周期性麻痹。 　　诊疗经过嘱患者进富含钾的食物。以常规静滴法补钾，给予10%氯化钾注射液40ml加入0.9%氯化钠注射液2000ml中静滴；卡托普利片50mg，3次/日，口服；硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mg，1次/日，口服。治疗1周，四肢无力、多尿、多饮减轻，血压150/100mm Hg，心律齐，血钾升至3.17mmol/L。 　　因治疗效果不理想，故邀请笔者会诊。第1次会诊（入院第8天） 　　基层医师汇报病历如上。 　　会诊医师 　　否定“初步诊断” 　　患者虽有部分临床表现疑似原发性高血压、低血钾型周期性麻痹，但??仔细分析即可发现原诊断并不成立，具体分析如下。 　　●原发性高血压：本例发现血压高6年，如能排除继发性高血压，可考虑原发性高血压。但患者无高血压家族史，应用降压药治疗效果差，且伴有低钾血症，首先应考虑继发性高血压的可能。 　　●低血钾型周期性麻痹：本例发现四肢无力，血钾降低，应考虑低血钾型周期性麻痹。低血钾型周期性麻痹发作前常有剧烈运动、应激、进食大量甜食等诱因，发作呈周期性，发作间期血钾正常。该患者无诱因出现低钾麻痹，经静脉补钾1周，血钾仍不能恢复正常，诊断不能成立。 　　理清诊断思路 对于高血压伴低血钾的患者，需考虑的疾病有以下几种： 　　●原发性高血压服排钾利尿剂未补钾：本例无服排钾利尿剂史，可以排除。 　　●肾动脉狭窄：肾动脉狭窄患者血压很高，病情进展快，眼底损害明显，常有肾功能损害，上腹部可听到血管性杂音。肾动脉彩色B超可帮助诊断。本例血压中度增高，进展缓慢，眼底损害不明显，无肾功能损害，上腹部未听到血管性杂音，不支持肾动脉狭窄的诊断。宜检查肾动脉彩色B超，以除外。肾动脉狭窄。 　　●库欣综合征：库欣综合征有向心性肥胖、多毛、皮肤紫纹等特征，与本例情况不符。 　　●原发性醛固酮增多症（PHA）：PHA是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾等为主要表现的临床综合征。发病高峰为30～50岁，女性较男性多见。主要表现：①高血压：高血压是最早出现、也是最常见的症状，血压为中等度升高，一般≤130/230mmHg，服用一般降压药物效果不明显。②肌无力及麻痹：肌无力及麻痹的发生与血钾降低程度呈正比，血钾愈低，肌无力及麻痹愈重。劳累或服用排钾利尿剂等均可作为诱因加重钾的缺乏，补钾疗效欠佳。③肾脏表现：患者常有多尿、夜尿增多、烦渴、多饮。尿量可达3000ml/日，比重低，常 　　治疗建议手术切除醛固酮瘤是唯一有效的根治性治疗方法，大部分患者术后血压降至正常，血钾恢复正常，多尿、多饮症状消失。病程久以及已有心、脑、肾并发症者，术后症状也可明显减轻。术前宜低盐饮食、口服螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。螺内酯片120～240mg/日，分次口服，待血钾及血压正常后，即进行手术。对于不能手术的患者，用螺内酯治疗，用法同手术前准备。 　　后记患者转诊到我院，肾上腺CT薄层扫描结果：右肾上腺1.4cm低密度影。余肾上腺未见异常，提示醛固酮瘤。给予螺内酯片60mg，3次/日，