第三节 少阳病兼变证整理版课件.ppt

第三节 少阳病兼变证 一 变证治则 [原文] ［原文］ 若已吐、下、發汗、溫計，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267） ［讨论］ 1 本条承（266）而来，前言太阳传少阳，未经吐下，治当和解，方用小柴胡汤；此言少阳误用汗、吐、下、温针之类而成坏病，不可再与小柴胡汤，而应要“知犯何逆，以法治之”。 　　 2 少阳误治而成变证，变化多端，非止谵语一证，故应遵循“知犯何逆，以法治之”的原则。 　3 本条与（16）的基本精神一致。由于桂枝汤和小柴胡汤都是运用广泛的方，所以要重申其诫。 二 柴胡桂枝汤证 ［原文］ 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 柴胡桂枝湯方 桂枝一兩半（去皮）　芍藥一兩半　黃芩一兩半　人參一兩半　甘草一兩（炙）　半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）　生薑一兩半（切）　柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。 ［讨论］ 1 支节烦疼：烦，《周礼》郑玄注“烦犹剧也”。因疼痛而烦不得宁。 　 2 心下支结：即患者自觉心下支撑结聚。另：支，边也。指其痞结在心下两边部位，即少阳胁肋部位。 　3 证治 证： 发热、微恶寒、支节烦疼――太阳未罢 微呕、心下支结――已入少阳 机：邪入少阳，表证未解。 治：和解少阳，兼以解表。 方：柴胡桂枝汤 　桂枝汤（半量）――调和营卫，解肌散邪 　柴胡汤（半量）――和解少阳，宣展气机 5 运用 (1) 有消化系统表现和支节烦疼者； (2) 肝郁有周身疼痛者； (3) 风湿痹证兼胸胁苦满、脉弦等少阳表现者； (4) “肝气窜”：多见于妇女，患者自觉有股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处觉疼痛，多无器质性病变； (5) 本方去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化。 (6) 柴桂温胆定志汤治疗精神抑郁症，即本方合温胆汤、小定志汤（人参、茯苓、菖蒲、远志）。 (7) 治脂膜炎、不安腿综合征。 三 大柴胡汤证 ［原文］ 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103） 大柴胡湯方 柴胡半斤　黃芩三兩　芍藥三兩　半夏半升（洗）　生薑五兩（切）　枳實四枚（炙）　大棗十二枚（擘） 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。 傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） 　傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱……（104） 　傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯……（136） ［讨论］ 1 方中应有大黄。 　 2 证治 证：　　 　呕不止，或呕吐而下利――胆热胃逆，热 迫津泄 　心下急或心中痞硬――胃气壅滞 　郁郁微烦――气机郁滞 　尚可见发热汗出，或往来寒热，胸胁苦 满，小便色黄，苔黄少津，脉弦数等。 　呕吐的特征：呕吐酸苦水或苦水。 　下利的特征：利下污浊臭秽，呈泥状或粘 液状，亦有便秘者。 机：少阳兼阳明里实（胆胃热郁气逆）。 治：和解少阳，通下里实。 方：大柴胡汤 　柴、芩――和解少阳 　大黄、枳实――通腑泻实 　姜、夏――降逆止呕　　　　　配大黄――治腹中实痛（桂枝加大黄汤） 　芍药――益阴和营―――――　配柴、枳――调和肝脾（四逆散） 　大枣――补中益气，调和诸药　配芩、枣――清热止利（黄芩汤） 3 关于少阳腑证 梅国强教授提出大柴胡汤证为少阳腑证。 腑证的定义是：其病变部位在腑，其证候除通过经脉而有全身反映外，并有在腑之局部反映。 理由有三： 其一，从证候分析，大柴胡汤证之急迫疼痛在心下，尤以胆囊炎患者最为明显，为胆腑热结所致，不同于阳明腑实； 其二，从方药分析，方中用大黄、枳实之目的在于泄热，并非攻下燥屎； 其三，从中西医结合临床实践来看，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。 4 心中痞 大黄黄连泻心汤――按之濡，其脉关上浮 瓜蒂散――胸中痞硬，气上冲咽喉不得息 旋复代赭汤――心下痞硬，噫气