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17例结肠穿孔诊治体会 　　【摘要】目的 探讨结肠穿孔的病因、临床表现、诊断和手术治疗方法。方法 回顾性分析我院2000年1月～2013年10月收治的17例结肠穿孔患者的病历资料。全部病例均行急诊手术，术中诊断外伤性穿孔3例，肿瘤性穿孔10例，结肠憩室穿孔1例，溃疡性结肠炎穿孔1例，回盲部结核性穿孔1例，原因未明1例。其中行单纯穿孔修补2例，穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口8例，右半结肠切除4例，穿孔段结肠外置造口3例。结果 本组17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%。伤口感染4例，伤口感染率23.52%。结论 结肠穿孔多见于老年人，误诊率高，病死率高，早期手术是改善预后的关键。需依具体情况选择合适的手术方式。 　　【关键词】 结肠穿孔；手术 　　【中图分类号】R574.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0226-01结肠穿孔是一种少见但病情较严重的急腹症，原因可由肿瘤、溃疡、憩室、梗阻、炎症、外伤以及医源性损伤引发。该病病情较急，常合并弥漫性腹膜炎，特别是高龄患者，合并有高血压、糖尿病等慢性疾病，其病死率较高。本文回顾我院2000年1月～2013年10月收治的17例结肠穿孔患者的病历资料，旨在探讨如何提高结肠穿孔的临床诊疗工作，报道如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　2000年1月～2013年10月我院普外科收治的17例结肠穿孔的患者，男10例，女7例；年龄22～73岁，平均45±13.65岁。 　　1.2 临床表现 　　全组病例发病至就诊时间2h～3d不等。17例患者均以不同程度的腹痛就诊，其中3例有外伤病史，12例（70.59%）出现不同程度体温升高，体温37.6～39.3℃。所有患者均有腹部压痛、肌紧张及反跳痛。血常规：白细胞总数上升，以中性粒细胞明显。X线检查：膈下游离气体13例（76.47%）；诊断性腹穿：混浊性液体或粪性液体11例（64.70）。术前伴中毒性休克6例 。 　　1.3 误诊情况 　　术前误诊13例（76.7%），其中诊断为上消化道穿孔7例，肠梗阻3例，阑尾穿孔3例。 　　2 手术方式及结果 　　该组病人均行手术及最后病理确诊，具体术中诊断及结果见表一。其中外伤性穿孔3例，肿瘤性穿孔10例，结肠憩室穿孔1例，溃疡性结肠炎穿孔1例，回盲部结???性穿孔1例，原因未明1例。其中行单纯穿孔修补2例，穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口8例，右半结肠切除4例，穿孔段结肠外置造口3例。本组17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%，全部病人均为肿瘤性穿孔，主要死因为感染并发的多器官功能衰竭。伤口感染4例，伤口感染率23.52%，其中两例出现伤口裂口，经二期缝合后愈合。其余痊愈出院。 　　3 讨论 　　结肠穿孔缺乏典型、特有的临床表现，常容易造成误诊。除外伤性结肠穿孔患者有明确的外伤病史，其他患者的病史常不明确。该病又以老年人多发，老年人并存病多，常掩盖急腹症的病情。急腹症患者的常规检查有X线、B超，有条件者可行急诊CT。其中腹部平片对胃肠穿孔的诊断价值较高[1]。结肠穿孔的患者X线检查可有膈下游离气体，超声检查可见腹腔积液等情况。诊断性腹腔穿刺可及混浊性液体或粪性液体。查体如有明显腹膜炎症状，应急诊手术治疗。对于手术方式，一般认为右半结肠穿孔可采用一期吻合术，左半结肠穿孔予结肠造口、二期肠吻合术[2]。 　　结肠肠壁薄，血液循环差，故组织愈合能力差，穿孔处缝合后容易出现肠瘘，并且肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔污染。术中均先缝合修补结肠破口，迅速清除腹腔内粪便，用大量温生理盐水冲洗腹腔，重新消毒、铺单。关腹前在用大量生理盐水及甲硝唑冲洗[3]。需常规放置腹腔引流管数根，有条件者可持续腹腔冲洗引流[4]；术后予抗感染，防治感染性休克、多器官功能不全等治疗。 　　3.1 外伤性结肠穿孔 　　外伤性结肠穿孔常以刀刺伤为主，发病至就诊时间一般较短，病人情况较稳定，手术指针较明确。一般右半结肠及横结肠在穿孔时间短于6小时，破坏口不大，腹腔污染轻及破口局部水肿不重情况下可考虑一期缝合。而降结肠及乙状结肠原则上均不作一期缝合。本组3例患者，均为刀刺伤致结肠穿孔。3例患者刀刺部位均在右下腹，损伤右半结肠。2例患者腹腔污染不严重，经反复清洗后行一期缝合。另一例患者结肠损伤影响结肠血供遂行右半结肠切除术。 　　3.2 炎症性结肠穿孔 　　炎症所致的肠穿孔有溃疡性结肠炎、肠结核等，目前临床有少数病例报道[5-6]。一旦发生，病死率也较高。对于炎症所致的结肠穿孔，如果病变较为局限，可采取切除穿孔处肠管及病变肠管，重新吻合肠管。对于病变非常广泛、腹腔污染严重者，行肠切除吻合术可致肠瘘形成，可一期行穿孔段结肠外置造口术