超声联合磁共振检查对植入型凶险性前置胎盘诊断价值.docVIP

超声联合磁共振检查对植入型凶险性前置胎盘诊断价值 　　“凶险性前置胎盘”一词最早由Chat-topadhyay等[1]首先定义，指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[2]。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险性前置胎盘[3]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入率高，合并植入者亦称植入型凶险性前置胎盘。近年来，随着剖宫产率的增高，凶险性前置胎盘及植入型凶险性前置胎盘的发生率也相应增高，凶险性前置胎盘本身能够导致大出血，并发胎盘植入则进一步增加严重出血的风险和子宫切除率，甚至危及孕妇及胎儿的生命[4]。目前产前诊断凶险性前置胎盘的方法主要有超声、磁共振影像（MRI）及血清标志物（如妊娠相关血浆蛋白A、甲胎蛋白AFP）等。血清标志物影响因素多，特异性不强；彩超及MRI诊断胎盘植入多为单独报道，少有对比及联合研究[5-7]。本研究旨在回顾性分析植入型凶险性前置胎盘的超声、MRI表现，对比超声、MRI及超声联合MRI对其的诊断价值，以提高对植入型凶险性前置胎盘的认识和诊断水平。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集杭州市第一人民医院“杭州市高危孕产妇抢救中心”2009年9月至2013年9月临床拟诊为植入型凶险性前置胎盘患者45例，年龄20～42岁，（32.38±4.95）岁，孕周21～38周，孕次2～6次，均有剖宫产史，距前次剖宫产时间2～7年，孕期有阴道流血17例，孕期无异常表现28例。接诊时活胎39例，死胎6例，45例最终均以剖宫产终止妊娠，子宫切除术21例，保守治疗24例（保留子宫手术、药物治疗、栓塞治疗等）。所有入选患者均符合下列标准：①既往有剖宫产史；②胎盘附着于原子宫切口部位；③产前均行超声、MRI检查；④均经手术病理证实。 　　1.2 仪器与方法 　　超声检查应用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪。腹部探头频率2.0～5.0 MHz，高频探头频率4.0～10.0 MHz。孕妇适度充盈膀胱，仰卧位，常规经腹行胎儿及附属物检查，重点观察胎盘附着位置、厚度、内部回声，胎盘后方与子宫肌壁间的关系，测量子宫下段肌层厚度，同时扫查膀胱后壁是否连续光整，观察膀胱后壁与子宫前壁的关系。应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察胎盘实质内及胎盘后方血流。 　　MRI扫描采用SIEMENS公司 Magnetom Avanto 1.5T超导MRI扫描仪，使用6通道体部相控阵线圈，应用sense技术，快速自旋回波序列（FE）T2WI：TR2500 ms，TE85 ms，自旋回波序列（SE）T1WI：TR500 ms，TEl5 ms，脂肪抑制序列（STIR）T2W1：TR11000 ms，TEl20 ms。矩阵512×512，层厚5 mm，采集次数1～2次。在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上行盆腔矢状位、冠状位、横断位扫描。 　　1.3 统计学方法 　　采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料的比较采用McNemar χ2检验，以P0.05）。见表1。 　　植入型凶险性前置胎盘的超声影像表现：胎盘附着于剖宫产切口处，实质明显增厚，内可见大小不等、形态不一的无回声暗区18例（64.29%），部分暗区内可见细密滚动的云雾样回声（图1A）；胎盘下局部肌层菲薄甚至消失，胎盘后间隙消失22例（78.57%）（图1B）；胎盘植入侵及膀胱时可见与子宫相邻的膀胱浆膜层消失5例（17.86%）（图1C），彩色多普勒显示胎盘实质内血流紊乱，胎盘植入处血管异常丰富18例（64.29%）（图1D）。 　　植入型凶险性前置胎盘MRI影像表现为子宫变形和（或）异常隆凸、胎盘信号不均匀、后缘与子宫肌层分界不清，T2WI低信号条带、胎盘内出血、胎盘下血管增多、胎盘下肌层变薄或消失，穿透时可见膀胱壁隆起或胎盘样信号向盆腔器官入侵（图2）。 　　3 讨论 　　植入型凶险性前置胎盘是产科的危急症，产前及时准确的诊断，对于孕妇和胎儿的治疗及预后都具有非常重要的临床意义。植入型凶险性前置胎盘形成机制[8-9]：一是由于剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，导致胎盘绒毛容易侵入，甚至达到浆膜层；二是与胎盘绒毛组织侵蚀能力和蜕膜组织的平衡失调有关。根据植入程度可分为：①黏连性胎盘。胎盘直接附着于子宫肌层。②植入性胎盘。绒毛侵入部分子宫肌层。③穿透性胎盘。绒毛侵入子宫肌壁直达浆膜层，常可造成子宫破裂[10]。 　　超声检查是诊断前置胎盘的首选方法，安全、简便、准确、可重复[11]，尤其是随着超声仪器的不断进步，高频探头更能清晰显示胎盘附着面积、子宫壁与胎盘的关系（图1E和F）。术前还可行胎盘体表定位，以便选择避开胎盘或胎盘较薄处作为最佳手术切口，给临床提供一定的诊断