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皮肤恶性黑色素瘤诊断及外科治疗策略 　　[摘要]皮肤恶性黑色素瘤（cutaneous Malignant Melanoma，CMM）占全身恶性肿瘤的4%～5%，具有较高的恶性程度，占皮肤癌相关致死病因的90%以上。目前皮肤恶性黑色素瘤领域中应用皮肤镜、前哨淋巴结活检等新兴的诊断技术。同时扩大切除、淋巴结清扫等外科技术进一步规范。为总结和分析皮肤恶性黑色素瘤临床特点、诊断及外科治疗的进展情况，本文对各种诊断、手术方法和进展情况予以综述。 中国论文网 /6/viewhtm　　[关键词]皮肤恶性黑色素瘤；诊断；扩大切除；淋巴结清扫 　　[中图分类号]R739.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0108-04 　　恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma，MM）来源于皮肤黏膜上皮基底细胞教案的黑色素细胞，占全身恶性肿瘤的4%～5%。MM为多发病因素致病，可能与家族史、多发临床不典型痣和发育异常的痣等多种因素相关。紫外线可破坏细胞内的DNA修复基因而诱发。近年来恶性黑色素瘤己成为发病率增长最快的肿瘤，年增长率约为3～5%。据统计全球2010年MM新发病例达199627例，死亡例数为46 372例。美国在2014年MM新发病例数达到76 100例，而死亡病例数约有9 710例。亚洲国家的MM发病率相对较低，但发病率增长较快。据国内资料统计，2007年我国城市人口MM发病率为0.27/10万人，死亡率为0.26/10万人；农村发病率为0.71/10万人，死亡率为0.10/10万人。MM的发病具有种族差异性。不同于高加索人种，我国以原发于皮肤的恶性黑色素瘤（Cutaneous Malignant Melanoma，CMM）居多，约占50%～70%。CMMI临床病理分型主要分为4个亚型，其中高加索人种以浅表扩散型（superficial spreading melanoma）最常见，约占其MM的65%～70%，而我国以肢端雀斑样黑色素瘤（acral lentiginous melanoma）最多见，据统计该型占我国黑色素瘤的41.8%，原发部位为手、足及甲下。临床常根据“ABCDEF”法则对色素痣的恶变进行监测及判断，即A：非对称（Asymmetry），不对称或不规则；B：边缘不规则（Border irregularity），边缘不整或有切迹锯齿；c：颜色改变（color variation），原有颜色加深或由单一颜色向不均匀“杂色”改变；D：直径（Diameter），直径增大；E：隆起（Elevation），突然隆起；F：奇特（Funny look），丑小鸭征。 　　1.诊断 　　1.1辅助肉眼诊断设备：随着皮肤镜（Dermoscopy）这类非侵入性皮肤显像技术的成熟，提高了肉眼诊断CMM的准确率，减少了对皮肤良性肿瘤非必要活检。时间序列皮肤镜（Sequential digital dermoscopy，SDD）通过对不典型的皮肤黑色病变连续观察监测，并根据一定的客观指标，选择性进行活检，可减少医疗经济成本。在体反射激光共聚焦显微镜（Confocal laser scanning microscopy，CLSM）作为一种新兴的非侵入性成像方式，实现表皮及真皮浅层的可视化，在临床评估和组织活检之前起到重要的桥梁作用。多光子激光断层扫描（NPT）、光相干断层扫描等其他监测方法，尚缺乏大规模临床数据支持而有待进一步探索。目前CMM尚缺乏特异的肿瘤标志物。 　　1.2切除活检：病理学诊断依然是CMM确诊的金标准。组织活检方法较多，主要有：切除活检、局部穿刺、削切或针吸活检等。对原发病灶多采用切除活检，争取获得阴性切缘。穿刺活检往往无法评估侧缘及肿瘤浸润深度。如果肿瘤巨大破溃或已经明确发生转移，可进行病灶穿刺或切取活检。最新的大规模循证医学显示，首次病理活检不建议行扩大活检术，其原因主要有两个方面。首先随着淋巴管显像技术及前哨淋巴结活检技术的开展，部分晚期患者在就诊时己出现局部淋巴道转移，局部扩大切除可能改变局部淋巴回流，干扰前哨淋巴结活检结果。其次由于我国CMM好发于肢端，故多数肢端部位皮损难以直接使用扩切来获得彻底根除目的。除颜面部等特殊部位外，首次活检切缘最好为1～3mm。对于如颜面、掌面、耳和甲下病变等特殊部位或大面积病变，精确活检往往不适用，可在相对较厚的病变部位进行全层切取或穿刺活检。上述方法能在明确原发病灶微观分期的同时，不干扰后期治疗并且不影响预后。 　　2.分期及预后 　　在明确病史、专科查体和原发灶微观病理分期后，应根据2010年AJCC（American Joint Committee on Cancer Staging）第7版分期系统进行相应的临床分期。TMN分