ESMO 2012版临床实践指南解读癌痛管理,心血管毒性,化疗药物外渗处理解读.docVIP

ESMO 2012版临床实践指南解读癌痛管理,心血管毒性,化疗药物外渗处理解读 　　[摘要] 本文总结了ESMO 2012版癌痛的管理，心血管毒性，化疗药物外渗的处理。 　　[关键词] 癌痛管理；心血管毒性；化疗药物外渗 　　[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）20-0013-04 　　2012年9月28日第37届欧洲肿瘤内科学会（the European Society for Medical Oncology，ESMO）年会在维也纳Austria Center开幕，参会人数达1.6万人，会议更新公布了21个系列指南，发表于《肿瘤内科学年鉴》[Annals of Oncology，2012，23（Suppl 7）：vii139～vii173]。本文就癌痛的管理，抗癌治疗的心血管毒性及化疗药物外渗的处理3部分进行解读。全文计35页，由21位国际著名学者代表ESMO工作组执笔，查阅参考文献194篇写就。 　　1 癌痛管理[1] 　　1.1 发病率 　　癌症疼痛的发病率根治性治疗为33%，抗癌治疗后为59%，转移、进展或终末期患者为64%；特殊癌症有较高的发病率，如胰腺癌44%，头颈部癌40%[2]。 　　1.2 确认和最常用的疼痛评估工具 　　疼痛的强度和治疗效果应使用下列方法经常性地进行评估[Ⅴ，D]。①视觉评分表（visual analogue scale，VAS）：疼痛程度由不痛至最严重的疼痛，由患者在1条长10 cm线上粗略估计标出所在位置；②言语估价评分表（verbal rating scale，VRS）：将疼痛程度分为6个等级，不痛1分，非常轻微2分，轻微3分，中等4分，严重5分，非常严重6分；③数字估价评分表（numerical rating scale，NRS）：疼痛由不痛至最严重的疼痛，在1条长10 cm线上每隔1 cm作一标记，由患者粗略估计标出所在位置[3]。 　　如患者有认知障碍影响到专家对疼痛表现的评估，应观察患者的与疼痛相关的行为和不适。同时还应考虑和评估患者的各种影响疼痛的不利因素如社会心理的创伤等[Ⅱ，B]。 　　1.3 疼痛处理原则 　　推荐：鼓励患者在疼痛治疗中的积极参与[Ⅱ，B]，慢性疼痛应常规给予止痛药处方而不应是患者要求再给[Ⅴ，D]，患者尤其是在家治疗的应给予患者自己及他们的家属认为简单且易于使用的治疗方法如口服止痛药[Ⅳ，C]，对于突发痛（BTP，在相对较轻疼痛基础上出现的瞬间的爆发性疼痛）发作时的救援性用药较常规基础用药为佳[Ⅴ，D]。1986年，世界卫生组织（WHO）提出了一项3阶段阶梯止痛策略，根据疼痛程度从非阿片类药物至弱阿片类药物至强阿片类药物。第1版发表后的20年WHO作了修订。据WHO指南阿片类镇痛药为镇痛治疗的中流砥柱，并根据它们控制轻度至轻-中度至中-重疼痛的作用分类。阿片类镇痛药也可以与非阿片类药物，如扑热息痛或与非甾体抗炎药（NSAIDs）和辅助药组合。 　　1.4 治疗轻度疼痛 　　推荐：非阿片类药物[对乙酰氨基酚和（或）非类固醇消炎药]对所有强度的疼痛是有效的[Ⅰ，A]，主要是治疗轻度疼痛[Ⅰ，A]。 　　1.5 治疗轻-中度疼痛 　　推荐：①弱阿片类药物（如可待因、曲马多和双氢可待因）应与非阿片类镇痛药组合[Ⅲ，C]；②作为弱阿片类药物的替代，应考虑以低剂量的强阿片类药物与非阿片类止痛药物组合[Ⅲ，C]。 　　1.6 治疗中-重度疼痛 　　强阿片类药物是治疗中-重度癌症相关的疼痛的中流砥柱。在欧洲，吗啡、美沙酮、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、左啡诺、羟二氢吗啡酮是最常用的强阿片类药物。推荐：①中-重度癌性疼痛阿片类药物首选的是口服吗啡[Ⅳ，D]；②在肾功能不全的患者所有阿片类药物应谨慎使用，并应减少剂量和频率[Ⅳ，C]；在CKD第4或5期（eGFR30 mL/min）通过芬太尼和丁丙诺啡透皮贴剂或静脉注射是阿片类药物最安全的选择[Ⅳ，C]；阿片开关是用于改善缓解疼痛和/或药物耐受性的做法，最常见的开关是由吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、口服美沙酮组成。 　　1.7 阿片类药物副作用的管理 　　许多患者有不良反应，如便秘、恶心/呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒症和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、精神错乱、幻觉、肌阵挛性抽搐、痛觉过敏）。有时，减少阿片类药物的剂量可能会降低发病率和/或不良事件的严重程度。这也可通过神经阻滞或放疗（RT）实现。其他策略包括对恶心继续使用止吐药，便秘用泻药，精神错乱用镇静剂，嗜睡用兴奋剂。推荐：①为预防和治疗阿片类药物引起的便秘，泻药必须定期使用[Ⅰ，A]。②甲氧氯普胺和抗多巴胺药物应被推荐为治疗阿片类药物相关