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对比式教学在血液病学科教学中应用体会 　　摘要：血液病学是专科性较强的学科，在教学中学生常因大量繁杂交叉的基础知识而领会较为艰涩。通过大量临床血液病学的教学过程与实践，探讨了如何运用“对比式”教学等医学教学技巧，来提高学科教育质量。从横向对比、纵向延伸，实现知识的全面立体掌握，从书本规范讲解到病人全程管理观察病情动态演变以了解疾病的全貌，激发学生对疾病探知的兴趣。 　　关键词：“对比式”教学；教学技巧；记忆窍门 　　中图分类号：G4 　　作为教育工作者，我们的教育追求目标是什么？我认为是培养有能力的人。作为北京中医药大学附属临床医学院教师，提高临床实习、见习阶段的教育质量，提高我校“准医生”专业素质，把好“出口关”，培养学生的能力，培养能适应未来医学发展挑战的临床医师、科研工作者、医学教育工作者，甚至是医学大家，是我们医学院校教师永恒的责任。什么是能力呢？有人说“能力是才能向正确目标投送的可行性”。我们经常碰到很好的学生，基础知识很扎实，但是不会运用到临床实际中来，也就是说，有知识但不能解决实际问题。其实就是学生所掌握的知识没有融会贯通，没有真正领会。如何将知识贯通起来，需要教师的指导，我们交给临床医学生的不能仅局限于某种疾病现在是如何诊断治疗的，在信息共享的年代获得这些知识的途径极为简便，我们需要交给学生的是思维能力，是通过认识疾病发展的历程，通过了解为何在几十年甚至几年的时间内对这种疾病的认识有如此大的差异，从而激发学生对医学进行探索研究的兴趣。 　　如何能指引学生对医学进行探索呢？首先要激发学生的兴趣，整合学生的基础知识。这也要求我们的教学质量不断提高。不断改善教学方法、总结教学技巧是提高医学教育质量的有效措施。教学技巧对提高学生的学习兴趣和教学效果有重要影响，掌握一定的教学技巧有助于中青年临床带教教师提高教育质量。不同学科教学方法、技巧各有特色，但其基础原理相似，笔者为血液内科医师，通过结合临床血液病学的教学过程，应用“对比式”教学来提高医学教育质量。所谓“对比式”教学，是教师在系统深入理解的基础上，对新旧观点、同时存在的不同观点、包括相似临床表现的不同疾病等进行总结及对比，相似疾病患者的不同转归，“同病异治、异病同治”，让学生全面了解血液病学的发展脉络。 　　血液病是专科性很强的三级学科，很多学生甚至其他科室的医生对血液病都感觉“头痛”，认为掌握起来很困难，通过“对比式”教学可以使学生对血液病有直观、具体的认识，接受起来更加容易，记忆更加深刻。 　　通过横向“对比式”教学，有助于掌握疾病的鉴别诊断。以全血细胞减少的鉴别诊断为例，血细胞减少是轮转血液科的学生必须掌握的。如果学生按具体血液疾病逐项回答，例如再障、白血病、骨髓增生异常综合征……，往往不能获得考官的高度认同。为什么？因为没有体现系统的临床思维。首先，因为血液病导致的全血细胞减少仅占50%左右，还有相当一部分是继发于其他系统疾病的，分析问题时应先掌握大框架结构以免偏颇。所以先教会学生分为两部分考虑，分为原发于造血系统疾病的以及继发于其他系统疾病的。再进一步细分，原发血液病包括良性和恶性，良性包括巨幼细胞性贫血、再障、急性造血功能停滞、溶贫、PNH等，恶性包括骨髓增殖性肿瘤、白血病等；继发于其他系统的疾病，可见于内分泌系统、免疫系统、感染、脾亢、放化疗、恶性肿瘤骨髓转移等。再举几个病案来横向对比使疾病更加形象具体。例如，血液病房近一个月有七例患者都是因为全血细胞减少就诊入院，但最终诊断千差万别。第一例患者，女性，71岁，发现全血细胞减少1个月，脾大。追问患者有酱油色尿，查体皮肤巩膜黄染，通过进一步查溶贫检测、CD55/CD59、网织红细胞计数、LDH等，明确诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿。第二例患者，女性，51岁，发现全血细胞减少2周，红细胞、血小板重度减低，肝脾不大，追问患者饮食摄入偏素，红细胞体积仅轻度增大，外院骨穿提示骨髓增生差，入我院复查骨穿造血增生程度、形态基本正常，无溶血证据，但检查叶酸缺乏，但通过补充叶酸等维生素，全血细胞增长明显，血小板在10天内由10×109/L增至105×109/L，白细胞1周恢复正常，血红蛋白3周后恢复正常。通过治疗也可反证患者为叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血。向学生介绍，以前叫做“巨幼红细胞性贫血”，现在改为“巨幼细胞性贫血”，仅一字之差，少了“红”字，为何改？因为人们认识到巨幼样变不止累及红系，粒系、巨核系也有巨幼变，并且可以导致全血细胞减少。第三例患者，男性，68岁，全血细胞减少4年，脾大（巨脾）。B超肝脏正常，门脉无增宽，无肝病、免疫病、溶血、肿瘤等证据，患者为老龄，通过骨穿活检发现骨髓纤维化，并JAK-2融合基因阳性，所以最终诊断为原发性骨髓纤维化。第四例患者，男，21岁，发现全血细胞减少1个月，脾大，肋下