免疫抑制剂在特发性炎性肌病治疗中应用.docVIP

免疫抑制剂在特发性炎性肌病治疗中应用 　　摘要 特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIMs）是一组以渐进性的近端肌无力为主要特征的免疫机制介导的疾病，主要包括多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎和免疫介导的坏死性肌病。免疫抑制剂是一组对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制免疫细胞的增殖及功能、减少机体的免疫反应，是治疗IIMs的重要药物。本文介绍免疫抑制剂在IIMs治疗中的应用。 　　关键词 特发性炎性肌病 免疫抑制剂 治疗 　　中图分类号：R979.5； R593.26； R685.2 　　文献标识码：A 　　文章编号：1006-1533（2016）01-0021-04 　　特发性炎性肌病（idiopathic inflanunatory myopathies，IIMs）是一组少见的、以四肢近端肌受累为主要表现的获得性肌肉疾病，其临床异质性明显，目前丰要依据疾病的临床和肌肉病理学特点分为多发性肌炎（polymyositis）、皮肌炎（dennatomyositis）、包涵体肌炎（inclusion body myositis）和免疫介导的坏死性肌病（immune-mediated necrotizing myopathy） 以及重叠性肌炎（overlap myositis）和非特异性肌炎（nonspecificmyositis）等。随着各种肌炎特异性抗体（myositisspecific antibodies，MSAs）的不断被发现，日后也可能按抗体对IIMs进行更精细的分类。 　　IIMs可亚急性或慢性起病，最常见的临床表现是近端肌无力，致使患者不能抬举物品过头、梳头、上楼和从椅子上起立困难，累及延髓肌和肋间肌后也可出现声嘶、吞咽困难和呼吸困难等症状，部分患者有肌肉疼痛症状。皮肌炎患者可出现特征性皮疹。IIMs患者还可有疲乏、发热和体重下降等全身症状，关节痛和（或）关节炎等关节表现，间质性肺炎、胸膜炎等肺部表现，心律失常、心肌炎等心脏表现，以及消化道和肾脏受累表现等。骨骼肌外受累表现较多见于MSAs阳性的患者。 　　活动期IIMs患者的血清肌酶水平升高。50%-60%的IIMs患者存在MSAs，后者包括各种抗氨酰基tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetases）抗体。IIMs患者以存在抗Jo-I抗体最为常见，临床上常有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工于”（于指的侧、掌面皮肤过度角化、变厚、脱屑和粗糙伴皲裂，类似技术工人的于）等表现（被称为“抗合成酶综合征”）。对IIMs患者，肌电图显示存在肌源性损害；肌肉活组织检查显示肌细胞大小不一，有坏死和新牛细胞，伴炎症细胞浸润。多发性肌炎的特征性病理改变为肌纤维膜上的丰要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）一1表达异常，CD8+T细胞围绕在形态正常的表达MHC-I的肌纤维周围，侵入和破坏肌纤维。皮肌炎的特征性病理改变为束周萎缩，肌束膜及其血管周围淋巴细胞浸润，束周区可见浆细胞样树突状细胞，提示体液免疫参与了发病过程。 　　IIMs在临床上少见，故迄今仍未进行过对其的较大规模的随机、对照临床研究，而现使用的免疫抑制治疗方案多来源于回顾性研究结果和专家诊治经验，患者通常可自免疫抑制治疗中获益。 　　1 糖皮质激素治疗 　　目前，糖皮质激素仍然是IIMs治疗的首选用药。在糖皮质激素中，则首选泼尼松，给药方案为：初始晨顿服1-1.5mg/ （kg.d），维持治疗8周左右后开始递减剂虽，可减为隔日顿服或仍维持每日顿服，减量速度通常是高剂量时每1-2周减5mg/d、低剂量时每1-2个月减2.5-5mg/d，直至减停或以小剂量维持治疗。使用泼尼松治疗3-6个月可使IIMs患者的1型MHC抗原（包括白介素-la和白介素-Iβ）和细胞黏附分子表达减少，肌肉力量得到改善。对症状严重如出现吞咽困难、呼吸困难、严重的皮肤病变和明显的体重下降或已累及其他脏器如有间质性肺炎等症状的IIMs患者，首选甲泼尼龙冲击治疗，给药方案为每日经静脉滴注500-1000mg、连用3-5d，随后改用口服泼尼松。Bolosiu等报告，7例IIMs患者使用甲泼尼龙治疗后的血肌酸激酶水平降低。在使用糖皮质激素治疗过程中，需注意防治大剂量糖皮质激素治疗的副作用。如患者出现肌无力加重，需注意区分是肌炎加重还是类固醇肌病，血肌酸激酶水平、肌电图和肌肉活组织检查均有助于鉴别。 　　2 加用或换用免疫抑制剂治疗 　　有下述情况的IIMs患者需加用或换用免疫抑制剂治疗：全身状况迅速恶化或出现了严重的吞咽困难或呼吸肌麻痹的患者；已累及肌肉外器官如有间质性肺炎且糖皮质激素治疗无效的患者