初次髋关节置换术中大粗隆骨折危险因素分析及处理.docVIP

初次髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素分析及处理 　　摘要：目的 探讨初次髋关节置换术中大粗隆骨折发生的原因及防治措施。方法 对我科收治的25例髋关节置换术中股骨大粗隆骨折的患者资料进行回顾性分析，以分析初次髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素及处理。结果 平均随访3.7年（1.5～6年），所有假体均存活。稳定型骨折：3例未做特殊处理，平均愈合时间在2.5个月，术后1年Harris评分平均92分；11例钢丝或捆扎带固定，平均愈合时间4个月，术后1年Harris评分平均89分；不稳定型骨折：6例钢丝或捆扎带固定及1例克氏针钢丝张力带固定，均达到骨性愈合，平均愈合时间4.7个月，术后1年Harris评分平均87分；4例换加长柄加钢丝固定中3例达到骨性愈合，平均愈合时间5个月，术后1年Harris评分平均82分；1例出现延迟愈合，随访术后11个月骨折愈合，术后1年Harris评分平均74分。结论 股骨颈的截骨、操作暴力、假体过大、严重的骨质疏松和髓腔发育异常是髋关节置换术中大粗隆骨折的危险因素。根据骨折分型及特点，采用钢丝、捆扎带或克氏针张力带固定骨折，必要时更换加长柄假体，术后推迟负重，多能获得良好的临床效果。 　　关键词：髋关节置换术；大粗隆骨折；假体；加长柄 　　人工髋关节置换术是目前广泛开展的手术之一，其10年优良率已超过90%。股骨骨折是人工髋关节置换术中一种相对常见的并发症之一[1，2]，初次髋关节置换术中发生股骨骨折主要为干骺端的假体周围骨折[2]，而大粗隆骨折是此类假体周围骨折的一种常见类型。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组男11例，女14例，年龄51～79岁，平均65岁；均为初次置换，其中新鲜股骨颈骨折14例，陈旧性股骨颈骨折2例，股骨头坏死6例，先天性髋关节脱位2例，骨性关节炎1例。所有大粗隆骨折均为假体近端周围骨折，其中稳定型骨折14例，不稳定型骨折11例，根据骨折的稳定性及骨折特点选择相应的治疗方法，其中3例未做处理，17例行钢丝或捆扎带固定，1例行克氏针加钢丝张力带固定，3例更换加长柄假体加钢丝固定，1例由生物型假体更换为骨水泥型假体加钢丝固定。 　　1.2大粗隆骨折的分类 假体周围骨折的分型最常用的是Vancouver分型，但其常用于术后骨折分型，有研究者将Amstutz分型用于术中假体周围骨折的诊断和处理[3]，Amstutz分型的假体周围骨折又分为近端和远端假体周围骨折，本研究中大粗隆骨折绝大多数属于近端假体周围骨折，又分为稳定型和不稳定型。 　　1.3大粗隆骨折的处理 　　1.3.1稳定型大粗隆骨折 本组患者中14例出现大粗隆稳定型骨折，骨折线不延伸至小转子下，骨折稳定，不影响假体的固定，对于这种骨折，如果骨折线不长，甚至未到到达转子间连线，可不予特殊处理（共3例属于此类）；如果骨折线较长，可在发现骨折后选用钢丝或捆扎带固定，然后继续完成扩髓，再将股骨假体锤入，股骨假体柄在骨折块间髓腔内可以有良好的固定，术后生物型假体推迟至术后第3w负重并减少初始负重，水泥型假体推迟至术后第1～2w负重并减少初始负重（有11例采用这种处理）。 　　1.3.2不稳定型大粗隆骨折 本组患者11例出现大粗隆不稳定型骨折，骨折线多延伸至小转子下，多为劈裂型骨折，骨折块间有分离，大转子有移位，如果骨折线未超过股骨假体柄中下1/3，可参照稳定型骨折的处理（有6例子复位后用钢丝或捆扎带固定，1例采用克氏针钢丝张力带固定，术后推迟负重）；如果骨折线较长，超过原计划使用的股骨假体柄中下1/3，考虑到假体的初始稳定性，需改用加长柄，术后常规推迟负重（有4例采用Wagner SL加长柄）。由于术中大粗隆骨折多能及时发现，且造成骨折的力量有限，所以多无严重的粉碎性骨折，故多无需改用骨水泥型假体固定。 　　2 结果 　　术后平均随访3.7年（1.5～6年），所有假体均存活。稳定型骨折：3例未做特殊处理组，平均愈合时间在2.5个月，术后1年Harris评分平均92分；11例钢丝或捆扎带固定组均达到骨性愈合，平均愈合时间为4个月，术后1年Harris评分平均89分；不稳定型骨折：6例钢丝或捆扎带固定及1例克氏针钢丝张力带固定组均达到骨性愈合，平均愈合时间4.7个月，术后1年Harris评分平均87分；4例换加长柄加钢丝固定组中3例达到骨性愈合，平均愈合时间5个月，术后1年Harris评分平均82分；1例出现延迟愈合，随访术后11个月骨折愈合，术后1年Harris评分平均74分。 　　3 讨论 　　髋关节置换术虽然手术技术较为成熟，但术中股骨近端骨折的发生仍不少见，髋关节置换术中股骨骨折的发生率目前尚无一致意见，文献显示发生率在0.3%～5.4%，大粗隆骨折是一种常见类型，发生率可能比估计的多，且也未引起足