初次诊断糖尿病简要处理方案.docVIP

初次诊断糖尿病的简要处理方案 　　编者按中国经济近30年快速发展，同时也出现了糖尿病患者人数迅猛增加的不争事实。中国糖尿病患病人数从20世纪80年代的1.0%，增加到2008年的9.7%。更令人痛心的是，有数据显示，我国有60%～70%的糖尿病患者尚未得到诊断，而诊断的患者中仅有25.8%接受治疗。也就是说，还有很多糖尿病患者没有接受规范的治疗，甚至有人在接受不规范的治疗。近日国家卫计委发布了糖尿病分级诊疗技术方案，这意味着糖尿病首诊在基层、管理在基层已一锤定音。对此，基层医生应做好准备，了解如何处理初次诊断的糖尿病患者，如何管理糖尿病患者，如何为糖尿病患者转诊。本期专题将对这些知识进行介绍。 　　初诊时的病史采集和检查 　　病史采集 初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。对已在他处诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况。 　　体格检查 身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。 　　化验检查空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HhA10）、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肝肾功能、尿常规。 　　特殊检查 眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。 　　制定糖尿病患者最初需要达到的目标 　　2型糖尿病患者常伴有1个或者多个心血管病变的危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖症。2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、并发症、伴发疾病等不同而异。综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。 　　HbA10是反映血糖控制水平的主要指标一般情况下，HbA10的控制目标应10≥7.0%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA～，水平尽可能接近正常水平（6.0%）。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽。但是应避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。 　　随诊 　　查看患者血糖记录手册，分析化验结果，如空腹、餐后血糖和HbA10讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及不良反应，确定下一步要达到的目标和治疗方案。 　　要点 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每半年测定1次HbA10；对于治疗方案改变或血糖控制未能达标的患者，建议每季度测定1次HbA10。饮食计划的制定 　　理想体重的计算 　　方法1 理想体重（kg）=身高（cm）一105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。 　　方法2 BMI18.5～23.9kg/m2为正常，2属于消瘦，/24.0kg/m2属于超重，≥28.0kg/m2为肥胖。 　　计算每日所需总热量根据理想体重和参与体力劳动的情况，便可计算出每日需要从食物中摄入的总热量，每日所需要的总热量=理想体重×每千克体重需要的热量。不同体力劳动的热量需要，见表1。 　　三大营养素的分配 　　三大营养物质每日所提供的热量在总热量中所占的百分比见表2。 　　三大营养物质及酒精所提供的热量1g碳水化合物：4kcal；1g蛋白质：4kcal；1g脂肪：9kcal；1g酒精：7kcal。 　　每日应进食三大营养素的量每日需要从食物中摄入的总热量为1800kcal。其中碳水化合物占50%～60%，即1800×（50%～60%）=900～1080kcal；蛋白质占15%～20%，即1800×（15%～20%）=270～360kcal；脂肪占30%，即1800×30%=540kcal。 　　将以上三大营养素的热量换算成以g为单位的量：即每日需要摄入碳水化合物：（900～1080）/4=225-270g，蛋白质：（270-360）/4=68～90g，脂肪：540/9=60g。 　　糖尿病饮食估算法略估1 主食根据体力活动量来确定，每日至少三餐（见表3）。 　　糖尿病饮食估算法略估2 　　普通膳食 适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食200～250g。轻体力活动者250g，中体力活动者300g，消瘦或重体力活动者350～400g，动物性蛋白质100～200g，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜1～1.5kg。 　　低热量膳食 适用