后外侧入路在治疗踝关节骨折中应用.docVIP

后外侧入路在治疗踝关节骨折中应用 　　【摘要】 目的：评价后外侧入路在踝关节骨折中的临床应用。方法：选取2010年1月-2013年10月，25例踝关节骨折采用后外侧入路切口复位内固定，同一切口中外踝骨折钢板内固定，后踝骨折行空心螺钉和/或钢板固定治疗。观察术后伤口愈合、骨折恢复及内固定情况。结果：所有患者获得随访12～19个月，平均13.5个月，骨折均获骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均4.1个月。术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死发生。1例术后出现腓肠外侧皮神经损伤症状，给予口服甲钴胺，3个月后明显缓解。根据Baind-Jackson踝关节评分标准评定优15例，良8例，可2例，优良率92%。结论：后外侧入路能同时完成后踝、外踝骨折的治疗，具有手术创伤小、显露充分、便于精确复位及牢靠内定固定的优点。 　　【关键词】 后踝骨折； 手术入路； 内固定 　　中图分类号 R683 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0133-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.18.075 　　后踝骨折在全部踝关节骨折中占7%～44%[1]。当踝关节骨折累及后踝时，创伤性关节炎的概率要明显增加，临床功能恢复会较差[2]。对于后踝骨折的正确治疗对降低创伤性关节炎，获得较满意的术后功能恢复有重要意义。2010年1月-2013年10月，笔者所在科室采用经后外侧入路同时固定治疗后踝和外踝骨折25例，取得了较好的疗效，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者25例，其中男17例，女8例，年龄20～71岁，平均42.6岁。致伤原因：交通伤6例，扭伤15例，高处坠落伤4例。左踝11例，右踝14例，均为新鲜闭合性骨折。根据Lauge-Hansen分型标准：旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度16例，旋前外旋型Ⅳ度5例。入院时间为伤后3～13 h，平均4.5 h。 　　1.2 手术方法 　　入院后给以抬高患肢、冷敷、消肿对症治疗，对于存在半脱位的患者给以牵引复位及石膏制动，其中不稳定者给以跟骨牵引制动，牵引重量3～5 kg。本组患者均为择期手术，手术时间为伤后3～7 d，手术时机为软组织肿胀基本消退，皮肤皱褶出现。患者术前均行胫腓骨全长X线片及踝关节CT检查。 　　患者取俯卧位，采用腰硬联合麻醉，使用气囊止血带，取踝关节后外侧切口，将皮瓣向前锐性游离，越过腓骨长短肌，显露外踝，首先直视下将外踝骨折复位，于外踝后侧行钢板内固定，后踝的显露从腓骨短肌与?[长屈肌之间进入，注意保护好腓肠神经，直视下复位，以空心钉导针临时固定，C型臂透视后，从后向前沿平行关节面的方向4.0 mm空心螺钉固定，较大骨块或粉碎性骨折可辅以钢板（桡骨远端T型钢板或1/3管型钢板）于空心螺钉近端内固定，注意如果术前预计后踝骨折需用钢板防滑固定，空心螺钉导针应尽量贴近并平行关节面。内踝骨折，按传统内侧直行或弧形入路复位空心螺钉固定。后外侧切口内可放皮片引流，术后24～48 h拔出引流条。 　　1.3 术后处理及评价指标 　　术后常规抬高患肢预防感染、消肿对症治疗，第2天开始行踝关节及足趾屈伸功能锻炼，4～6周后开始部分负重锻炼，8～10周根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。术后3 d复查X线片，出院后定期门诊随访，临床检查了解切口愈合情况、神经损伤及恢复情况，射踝关节X线片了解骨折愈合情况及有无骨折再移位、内植物松动失效等[3]。 　　2 结果 　　所有患者获得随访12～19个月，平均13.5个月，骨折愈合时间为3～6个月，平均4.1个月。单纯空心螺钉固定5例，空心螺钉联合钢板固定20例，本组25例手术切口均获一期愈合，术后无患者出现伤口感染，无螺钉松动、断裂及内固定失效，无骨折再移位等并发症，无1例发生创伤性关节炎。1例术后出现腓肠外侧皮神经损伤症状，给予口服甲钴胺，3个月后明显缓解。术后踝关节功能根据Baind-Jackson踝关节评分标准评定：优15例，良8例，可2例，优良率92%。 　　3 讨论 　　既往认为后踝骨折块累及胫骨关节面小于25%时可不予固定，不会产生踝关节疼痛及创伤性关节炎。Langenhuijsen等[4]通过对57例踝关节骨折患者的研究提出，后踝骨折涉及关节面≥10%，在内、外踝复位固定后仍存在移位（≥1 mm）时则需要行手术复位内固定治疗。俞光荣等[5]认为后踝骨折手术内固定的指征有以下几点：（1）后踝骨折块25%踝关节面；（2）后踝骨折块10%踝关节面，近侧移位≥1 mm，和/或存在下胫腓联合不稳定；（3）后踝骨折块10%踝关节面，存在下胫腓联合不稳定可作为手术内固定的相对指证。有国内学者提出凡是移位的后踝骨折，如有可能都应行切开复位内固定[6]