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在基层医院开展腹腔镜胆囊切除术微创治疗体会 　　摘要：目的 基层医院安全开展腹腔镜胆囊切除术需要重视的几个问题及基层医院术后胆漏的防治。方法 总结2012年8月～2014年5月共行腹腔镜胆囊切除术132例。结果 126例腹腔镜完成胆囊切除术，6例中转开腹胆囊切除术；94例术后胆囊三角放置腹腔引流管。1例术后发生胆漏。结论 开展腹腔镜手术之前建立腹腔镜微创治疗小组定员到上级医院学习、逐步、有计划的培训是基层医院顺利开展腹腔镜手术的保证；严格掌握腹腔镜胆囊手术适应症；术中辩清“三管”关系，是基层医院安全开展腹腔镜手术的关键；术后胆囊三角常规放置腹腔引流管，可以早期发现胆漏或出血，而及时、正确的处理则更为重要。 　　关键词：腹腔镜；胆囊切除术；基层医院；胆漏 　　微创外科治疗是今后医学的发展方向，以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）为基础的微创治疗因具有创伤小，痛苦轻、恢复快、美容、美体等优点，深受广大医务人员及患者欢迎，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。目前腹腔镜微创治疗胆囊良性疾病在基层医院广泛开展，我院2012年8月～2014年5月共行腹腔镜胆囊切除术132例，现将我们的治疗体会总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组病例132例（男43例，女89例），年龄26～68岁，平均48.9岁。132例均有不同程度右上腹、上腹部疼痛；患者均无黄疸、上腹部手术史。B超：胆囊结石伴慢性胆囊炎110例，胆囊肿大、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作7例，胆囊息肉15例。均无总胆管扩张，肝功能均正常，均无高血压病、糖尿病、肺部疾病，血氧饱和度均正常，均择期行LC。 　　1.2方法 全部采用全身麻醉下行LC。常规采取3孔气腹法，2例因术中胆囊动脉出血而改4孔法。 　　2 结果 　　LC完成126例，6例中转开腹行胆囊切除术，94例术后胆囊三角放置腹腔引流管，1例术后发生胆漏，住院期间胆漏30～80ml/d，带管出院，26d后胆漏减少至每天少于2ml，拔除腹腔引流管后无不适，病情治愈。平均住院9.67d。 　　3 讨论 　　基层医院医疗设备差，规模小、科室设置不全。缺乏高水平外科专业医生，无有经验的腔镜外科医生。LC手术存在一定并发症：如损伤肝外胆管、胃、十二指肠和皮下气肿、高碳酸血症等，而预防肝外胆管及相邻器官损伤是当务之急，在基层医院要安全开展LC手术，作者认为需要重视以下几个问题： 　　3.1定员，建立腹腔镜微创治疗小组，制定学习培训计划 ①选择责任心强，具备开腹胆囊切除术的熟练技术及随机应变紧急处理医疗意外的经验外，还应熟知肝门区解剖及各种变异。一般有2～4人，并选派1～2名医师到腔镜技术成熟的上级医院学习，在上级医院能独立完成LC；②腹腔镜设备购进后，组织小组成员和麻醉科学习，熟悉设备的安装、性能，可以在自制的练习箱中练习器械的操作及各成员间的配合，先用腹腔镜器械捡大米、绿豆等练习，必要时进行镜下缝合技术的练习，形成准确的定位感；再从市场上买回有胆囊的猪肝模拟腹腔环境下切除胆囊，熟练掌握由开腹的三维立体视觉转为平面视角下的操作过程。 　　3.2严格掌握LC的适应证，筛选患者 一般选择单纯结石性胆囊炎，胆囊息肉大于9?，胆囊无肿大，胆囊壁不厚，胆囊无萎缩，肝、心、肺功能正常，凝血功能正常的患者。术中明确辨认胆囊管、胆总管、胆囊动脉、右肝管的解剖关系，解剖胆囊三角时最好从胆囊颈部脂肪开始的“高位原则”操作，时刻牢记”宁伤胆囊，勿伤胆管”的操作原则分离胆囊床，牵拉胆囊的力量要适中，避免肝脏的出血影响手术操作，胆囊管夹闭时要注意过度的牵拉误将胆总管夹闭，导致肝外胆管损伤的严重并发症。 　　3.3胆漏的诊断和处理 LC术后胆漏的常见原因是在手术中不能及时发现变异的迷走胆管；术中高频电刀及电力作用不当，靠肝外胆管切除时致肝外胆管损伤；胆囊动脉出血时盲目钳夹，将胆囊动脉连同右肝管夹闭致右肝管坏死；术中破坏肝脏表面的筋膜组织，使肝脏无完整的胆囊床保护致毛细胆管或变异的迷走胆管发生迟发性胆漏。因而，在基层医院行腹腔镜手术建议初期常规留置胆囊三角区腹腔引流管，以便及早发现胆漏的发生，根据胆汁每日引流量决定进一步的治疗方案。本组病例中发生的1例胆漏患者，每日胆汁引流量少于100ml，多考虑迷走胆管胆漏，给予保持引流管通畅，嘱加强营养，通过炎症粘连而闭合了迷走胆管胆漏。对于未放置腹腔引流管者，术后出现腹痛、腹胀、黄疸、发热、腹膜刺激症者，要高度警惕胆漏的发生，尽早转上级医院治疗，并将术中情况与上级医院医师有效沟通。术中发现胆漏者，作者认为：如变异的胆管直径小于3?者可以直接生物夹两端夹闭；如发现胆总管损伤，应毫不犹豫中转开腹行胆囊切除、胆总管切开引流，胆总管内留置合适的支撑管