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基于代理理论我国医疗付费制度改革 　　摘　要:医疗服务代理关系具有供方主导性,与现行的以项目付费为代表的后付制结合,诱导了医院提供过度医疗服务的动机,从而降低了医疗资源使用效率。而国家以被代理人身份对医院所采取的“超支不补、结余留用”激励制度,加剧了后付制缺陷,并进一步扭曲了医疗服务关系。以病种付费为代表的预付制的应用能够均衡医疗服务市场供需力量,防止对医院激励过当,但是与其配套的医院成本核算的目标与医疗服务产品错位,有产品而无产品成本。为此,需要发掘医疗成本的价格发现功能,为预付制提供定价依据。 　　关键词:代理理论;医疗服务预付制;改革 　　 　　中图分类号:C91 　　文献标识码:A 　　文章编号:1007-905x(2010)04-0152-02 　　 　　党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”列为全面实现“小康”社会奋斗目标之一。但是国家统计局《2007年全国群众安全感调查主要数据公报》显示,在我国民众最关注的社会问题中,“医疗问题”高踞榜首(15,3%),已经超过“教育问题”(12.6%)和“住房问题”(4.7%),说明“看病难、看病贵”问题已经引起了社会不满。 　　卫生部2009年公布的《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示,我国居民新发病例应就诊而未就诊的比例为38.2%,其中,因为经济困难或认为就诊太贵而未就诊的,占未就诊病人的14.9%。经医生诊断需住院而未住院的比例高达21%,其中,主要因为“经济困难”的占70.3%。住院病人中有36.8%的病人是自己要求出院的,其中,因为经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%。以上数据说明居民对医疗服务资源的利用还很不充分,原因是医疗费用超出了一部分人的承受能力,与“人人享有基本医疗卫生服务”的目标还相差甚远。 　　 　　一、现行医疗付费方式的制度缺陷 　　 　　(一)医疗服务代理关系的不对称性使医疗服务市场具有明显的供方主导性 　　患者就医之后,就代理关系的权利和义务指向而言,医疗服务的代理关系与一般的委托代理并无区别。但是医疗服务的代理关系又不同于一般的代理关系:第一,双方代理性。作为代理人的医院兼有“患者代理人”和“服务提供者”的双重身份,即医生既代理患者接受医疗服务,又代表自己向患者提供医疗服务。这种代理类型本来是不应当产生的民事法律关系,或者在民事法律原则中是被禁止的,但是在医疗服务领域可以例外。民法上的妥协或者认同,并不意味着这种代理关系就是合理的,因为它极易导致代理人医院与被代理人另一方的自己“合谋”,损害被代理人另一方患者的利益。第二,契约不完备性。不完备性是所有契约共有的特征,但是,医疗服务契约的不完备性更强,强到契约几乎是不存在的。医疗服务不是按照事前契约的约定执行的,而是按照医院单方面“补签的”契约执行的。所以,医患关系的特殊性质决定了医疗服务市场是由供方主导的,对患者的利益缺乏保护屏障。 　　 　　(二)医疗服务“后付制”对医疗代理关系的不对称性具有放大作用 　　我国目前广泛采用的医疗服务付费方式是以“后付制”为主体的,其特征是患者与医院事先不约定具体医疗服务项目,等到事后再由患者自己,或者委托医疗保险机构或公司,根据医疗服务项目的数量和价格与医院进行费用结算。因为没有契约约束,医院很容易利用双重代理身份和信息优势,诱导患者过度消费,如增加检查次数、加大使用替代新药或者进口高价药品的使用比例等。而患者处于信息弱势,只能被动接受供方安排,消费超出实际需要的医疗服务。 　　 　　(三)医疗代理关系的不对称性导致了医疗资源出资人对代理人激励过当 　　我国政府早已明确认同了医院的公益性,如《医院财务制度》第三条规定,医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位,不以营利为目的。2010年2月2日,国务院召开常务会议,原则上通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》,《意见》指出:“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质,把维护人民群众健康权益放在第一位。”再次明确了公立医院的公益性。 　　公共选择学派认为,政府也是“经济人”,有自己的私欲。因此,从“经济人”的角度去思考政府行为更具有现实意义。基于投资关系的原因,国家与医院之间也存在委托代理关系。为了降低代理成本,国家必然会通过一定的激励机制,降低代理成本。我国《医院财务制度》第九条规定,国家对医院实施“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。可见,国家对医院的定位是市场化经营、自负盈亏,目的是用经济手段激励医院高效率地利用医疗服务资源。 　　“超支不补、结余留用”将收支结余与医院报酬挂钩,对医院产生了强烈的激励作用,从而推动了医疗资源的快速增长。但是由于医院的利益没有受到市场力量的相应制衡,其结果是在医疗服务资源快速增长的同时,医疗费