多种解离术在喉返神经严重粘连包裹中应用.docVIP

多种解离术在喉返神经严重粘连包裹中应用 　　摘要：目的 喉返神经在严重粘连包裹下，探讨何种解离术更适用于甲状腺手术中喉返神经的解离。方法 针对甲状腺癌、纤维性甲状腺炎、食管恶性肿瘤、甲状腺腺瘤等侵袭气管甲状软骨和喉返神经产生严重粘连包裹，运用锐性、钝性、电切方法对甲状腺背面和喉返神经进行分离、解剖，总结多种神经解离术的应用特点。结果 共26例喉返神经有严重的粘连和包裹，解离甲状腺与气管和甲状软骨及肌性组织时多采用电切解剖，近喉返神经处解离时则运用锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术，均获得成功。结论 运用（半）毫米级并神经轴向锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术适用于喉返神经的解离，而对喉返神经周围的粘连包裹，即甲状腺背面与气管甲状软骨上肌肉组织的解离则宜选用电切为主的解离术式。 　　关键词：多种解离术；喉返神经；严重粘连包裹 　　甲状腺手术中可见喉返神经严重粘连、包裹，自2008年01月～2014年06月沭阳县中心医院普外科针对此种情况，锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术运用于喉返神经的解离，而对喉返神经周围的粘连包裹（甲状腺与气管甲状软骨上肌肉组织）的解离则宜选用电切为主的解离术式，26例手术均获成功，具体情况如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者共26例，男7例，女19例，年龄33～67岁；术前体检甲状腺肿块固定3例，随吞咽上下运动23例；超声示甲状腺内肿块25例，甲状腺后方肿块1例，肿块最大径在2.1cm～9.2cm；术前常规检查并测基础代谢率。 　　1.2手术方法 　　1.2.1麻醉 采用颈丛麻醉或气管插管；全麻体位：双肩抬高颈过伸头后仰位。 　　手术切口：首选切口为近胸、锁骨低帽领状切口，6～12cm；依据术中病理，如证实为甲状腺癌，部分患者则采用甲状腺癌根治术切口，长约25cm。 　　甲状腺手术思路设计：所有病例术前均未行穿刺活检，术中将病灶切除后进行快速病理检查，以结果决定最终的手术方案。 　　甲状腺手术解剖路径：术中先贴甲状腺边缘游离，并切断入出其中的甲状腺中静脉及下动静脉（或分支），接着断离甲状腺上动静脉内侧支及峡部，转向处理上动静脉（前支、后支）；最后于甲状软骨下角下方3cm范围内边解剖喉返神经、边断离与气管、甲状软骨肌性组织相粘连的甲状腺。 　　1.2.2如何判断和界定喉返神经被严重粘连包裹：在处理甲状软骨下角下方3cm范围内甲状腺背面与气管、甲状软骨肌性组织、喉返神经相粘连的甲状腺过程中，甲状腺呈瘢痕状与甲状软骨及肌性组织、气管粘连，无法识别甲状腺背面边界及Zuckerkandl结节或Berry韧带，喉返神经的解剖、显露异常困难，（半）毫米级锐性分离大范围且频繁使用，解离甲状腺背面时出血较多，同时分离粘连包裹的时间大于30min或占手术时间的50%以上，则认定为喉返神经被严重粘连包裹。 　　多种神经解离术的应用：分锐性解离、钝性分离、电切分离三种。电切分离应用在远离喉返神经的甲状腺背面解剖中，而锐性解离、钝性分离则应用在喉返神经的解剖中，锐性解剖多为毫米级甚至半毫米级；如喉返神经明朗，则解剖方向与神经轴相平行，如不明朗则沿气管约5～25°相对神经轴向进行甲状腺解离（术中多采用15°）。解剖喉返神经时注意仅显露其前截面约40～50%，解剖长度在入喉3cm内（甲癌除外），保留表面菲薄的膜性组织及后方脂肪组织以保证基本血供。 　　喉返神经的解离中，辅助用拇指食指捏摸气管食管沟内组织，以判断和发现质韧呈条索状的喉返神经。 　　术中发现喉返神经严重粘连包裹26例，从范围上分：甲状腺（背面）粘连包裹至喉返神经被动粘连包裹19例，单纯喉返神经粘连包裹3例，甲状腺、喉返神经全被粘连包裹4例；而从粘连包裹的材质中又分为纤维性粘连包裹（19/26）、恶性肿瘤（甲状腺癌、食管癌）（5/26）、血管性粘连包裹（2/26）三种。见图1～图3。 　　术后病理：甲状腺瘤15例，甲状腺癌7例，食管恶性肿瘤侵犯1例，甲状腺肿伴结节1例，桥本氏病1例，纤维性甲状腺炎1例；单侧喉返神经粘连24例，双侧2例。 　　2结果 　　共26例喉返神经有严重的粘连和包裹，解离甲状腺与气管和甲状软骨时多采用电切解剖，近喉返神经处解离时则运用锐性解剖为主、钝性分离为辅的解离术，所有喉返神经解离均获得成功。未发生1例神经主干完全性损伤，术后仅有1例短期内发生声音嘶哑。 　　3讨论 　　各类甲状腺手术是普外科常见的手术之一，喉返神经的保护与解离得当是手术成功的重要标志之一[1]。当甲状腺背面与气管、甲状软骨及喉返神经严重粘连包裹时，无法识别甲状腺背面被膜边界及Zuckerkandl结节[2]或Berry韧带[3]，采用何种方式解除喉返神经严重粘连包裹得当呢？ 　　3.1喉返神经的特点和解离要点 喉返神经行