局麻微创无张力疝修补术在老年腹股沟疝中应用分析.docVIP

局麻微创无张力疝修补术在老年腹股沟疝中应用分析 　　摘要：目的 探讨局麻下微创无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用。方法 回顾性分析我院32例老年腹股沟疝患者应用局麻微创无张力疝修补术的临床资料。结果 老年患者局部麻醉效果佳，生理干扰小，微创手术使得对患者应激小，切口小，术后痛苦少，恢复快，并发症少，本组未发生一例复发。结论 老年腹股沟疝患者应用局麻微创无张力修补术是安全的，是较好的选择，值得临床推广。 　　关键词：局麻；微创；无张力疝修补术；老年人 　　随着老龄化社会的到来，各种老年性疾病增多，同样需要手术的腹股沟疝的病人也相应增多，我院自2009年8月～2013年11月采用局麻微创无张力疝修补术治疗32例老年腹股沟疝，取得了很好的效果，现总结如下： 　　1临床资料 　　1.1一般资料 本组共32例，其中男27例，女5例，年龄67～89岁，平均72.8岁。单侧29例，双侧3例。分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型21例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。斜疝25例次，直疝8例次，斜疝合并直疝1例次，滑动性疝2例次。合并高血压17例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支气管炎肺气肿5例，前列腺肥大20例，高脂血症3例，贫血2例，其中多人次合并2种或2种以上疾病。无合并症少见。 　　1.2方法 患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾单，局部麻醉方法：1%普鲁卡因溶液，约40ml左右加用1：20万肾上腺素，先在髂前上棘内侧做皮内小丘，随即向肚脐方向注射约10ml，用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧，即相当于外环的内上侧，做皮下小丘，注入普鲁卡因溶液10ml于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞生殖股神经。然后，在拟定切口两点之间，注入普鲁卡因溶液10ml行菱形的浸润麻醉（从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层），必要时，再沿切口作各层浸润。切口选择：在腹股沟韧带上2cm，切口起自腹股沟韧带中点斜行至耻骨结节。切口与腹股沟韧带平行，一般3～4cm，切开皮肤与皮下组织，止血确切，显露腹外斜肌腱膜与外环。斜行切开腹外斜肌腱膜，打开外环，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，操作轻柔，提起腹外斜肌腱膜，在其深面内外侧钝性分离，显露腹内斜肌、腹横肌、联合肌腱，及腹股沟韧带内面，纵行打开提睾肌，牵开寻及疝囊，提起疝囊并切开疝囊。将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔，如有粘连，宜先分离，难以分离的网膜组织予以切除。以血管钳夹位疝囊切口边缘四点，提起疝囊，左示指伸进疝囊内探查腹壁下动脉位置，明确疝的类型，然后顶住囊壁，右手示指裹以盐水纱布，钝性将疝囊与其周围组织及精索分离（女性则为子宫圆韧带），精索动静脉与输精管位于疝囊外侧，斜疝疝囊与精索紧连，宜细心推开，一般直疝疝囊与精索不紧连，注意不要损伤精索静脉引起出血，因老年人精索曲张者多见。同时避免损伤输精管。如疝囊较大可，在中间横形切断，远端彻底止血后予以旷置或部分切除，近端继续游离至内环处，用4号丝线在疝囊颈部作荷包口或贯穿缝合。预留结扎线，剪去多余的疝囊壁，近端再以丝线贯穿缝合一次，提起精索游离并以纱布条牵引。我们选用普通巴德网塞与平片，网塞尖端与疝囊预留结扎线缝合固定，填塞内环处，四周间断缝合固定，提起精索植入平片，平整展开勿拉紧，平片大小修剪要合适，将平片与腹股沟韧带、腹内斜肌（联合肌腱）、耻骨结节筋膜缝合固定几针，加强肌耻骨孔处薄弱，重要是将网塞下缘与平片缝合，缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环。 　　2结果 　　本组患者均治愈出院。手术时间38～65min，平均49.5min。术中局麻效果佳，未诉明显疼痛，出血少，生命体征平稳，术后恢复快，未出现原有合并症加重及恶化，仅2例出现早期并发症血清肿，穿刺抽吸好转，3例出现轻度疼痛，后期并发症（术后6月）局部异物不适感3例，皮肤感觉异常2例，未予处理后症状渐消失，至今无1例复发。 　　3讨论 　　治疗疝气的传统手术，是将腹壁破洞周围的组织强行缝在一起，有的是同源组织，有的是非同源组织，尤其非同源组织缝在一起其愈合能力差，抗张力小，其最大的缺点是术后切口区疼痛，术后早期不能下床活动，1w后都得弯腰走路，复发率高达10%～15%。为了防止复发，传统手术后要求患者3个月内避免重体力劳动和增加腹内压运动。老年人，尤其是年老体衰且有一些合并症，组织愈合能力差，术后一段时间后，如有腹压增高因素，比如大便、咳嗽、爬楼，排尿困难，搬重物等，缝合部位承受不了这样的压力，缝合处易裂开而导致复发。 　　自美国医师1986年Lichtenstein开展无张力疝修补术以来，无张力疝修补手术的概念和技术，已被大多数外科医师所接受[1]，1997年以来，无张力疝修补术在我国逐步得到推广，这种新方法是给腹壁破洞打个补丁，也就是以人工生物材料作为补丁用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术对正常组织