感染相关多器官功能障碍发病机制研究进展.docVIP

感染相关多器官功能障碍发病机制研究进展 　　摘要：会阴部（肛周）坏死性筋膜炎，又名Fournier 综合征，是肛肠外科急重症之一，病情凶险，发展迅速，病死率较高，其主要死因是严重感染导致的多器官功能障碍（衰竭），本文就多器官功能障碍的发病机制，结合近年来国内外的相关研究，做一回顾性总结与分析。主要包括几个方面：与全身炎性反应综合征的关系， 多种细胞因子与炎性介质的作用，各种发病假说，如：肠道动力学说，缺血再灌注和自由基学说，细胞凋亡，基因多态性学说，以及最近提出的PICS（Persistent inflammation，Immunosuppression，and Catabolism Syndrome持续性炎症-抗炎反应代谢综合征），免疫机制的负向调控等等。 　　关键词：坏死性筋膜炎 Fournier 综合征多器官功能障碍全身炎性反应综合征细胞因子 　　坏死性筋膜炎是一种罕见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有毒血症。本病发展迅速，很快出现全身中毒症状，导致感染性休克和严重多器官衰竭，病死率较高。发生在会阴部的坏死性筋膜炎，又称Fournier 综合征（Fournier syndrome）或Fournier 坏疽，是肛肠外科急重症之一，是一种发生于肛周会阴部、腹股沟和生殖器软组织的严重的急性坏死性感染，早期以肛周或阴囊肿胀、疼痛、发热甚至瘙痒起病，短时间内可迅速发展为大范围的筋膜坏死[1]。该病以发病急骤、恶寒高热、发展迅速、病情凶险、组织广泛坏死为特征，具有较高的发病率和死亡率，尽管现代医学重症监护技术和抗生素治疗效果越来越好，但是临床病死率仍高达30～50%[2]。患者往往死于毒血症、败血症、呼吸衰竭、肾功能衰竭和多器官功能衰竭。 　　坏死性筋膜炎严重感染，机体产生大量的炎性介质，可引起过度的全身性炎症反应。这种反应一经触发，属即刻通过其靶细胞产生次级产物使原始反应放大，甚至产生瀑布效应，导致多器官功能衰竭[3]。 　　目前主流的观点认为失控的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory responsesyndrome， SIRS） 可能在MODS 的发生中起重要作用， 而感染常是主要原因和诱因[4]。 　　1全身炎症反应综合征（SIRS）及随之相伴的代偿性抗炎反应综合征（CARS） 　　是解释严重感染或创伤后脓毒症患者免疫学机制方面的概念性框架，但其持续的免疫功能障碍机制尚不完全明确[5]。前者是由ACCP和SCCM于1991年联席会议提出的。Bone 于1996 年提出了代偿性抗炎性反应综合征（ Compensaboryandi- inflammatory response syndrome ， CARS） ， 认为机体在致炎因素作用下启动STRS 的同时， CARS 也伴随发生。参与抗炎反应的介质中，IL- 10 尤为重要， 它由TH2 淋巴细胞产生， 是体内主要的抗炎因子， 血浆中IL- 10 的水平与MODS 发生、发展及预后密切相关[6]。促炎介质主要包括： 肿瘤坏死因子-α（ TNF- α）、IL- 1、IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL- 12、OFR、iN-OS、干扰素-γ、血小板活化因子（ PAF） 、白三烯B4（ LT B4）、一氧化氮等，晚期促炎症介质主要有高迁移率族蛋白B- 1（ HMGB- 1） ； 抗炎介质主要包括： IL- 4、IL- 5、IL- 10、IL- 13、集落刺激因子（ CSF）、前列腺素E2、TGF-β等[7，8]。 　　2氧自由基及缺血再灌注后一氧化氮的产生 　　在缺血再灌注损伤中，包括有多种多样的炎症调节因子，如活化的弹性蛋白酶、活性氧的生成，细胞因子的释放，补体系统的激活，以及类花生酸的产生等等，这些都诱发了微循环功能障碍，而恢复组织灌流是氧自由基大量产生和释放的过程， 缺血再灌注的氧自由基损伤在MODS 发病过程中起重要作用。缺血再灌注损伤造成内皮细胞功能发生紊乱， 释放氧自由基， 参与再灌注损伤过程； 通过多种炎症介质上调黏附分子表达， 与中性粒细胞相互作用诱导细胞间黏附， 进而导致细胞损伤和炎症反应，缺血再灌注中内皮细胞的损伤和一氧化氮的产生是是深化器官微循环障碍和导致细胞损伤的关键因素，另外，超氧阴离子和过氧化氢均可与一氧化氮相互作用形成过氧亚硝酸盐，后者可产生细胞毒性。 　　3其他 　　包括肠道动力学说、细胞凋亡、基因多态性学说等等，是近年来被广泛总结和公认的理论[7，8] 。肠道作为人体的消化器官， 在维持机体正常营养中起着极其重要的作用， 同时，肠道活跃地参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应， 是MODS发生的动力器