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循证医学在内科学教学中应用 　　摘要：本次研究依据国内外开展循证医学教育的成功经验，结合自身的内科学教学体会，着重探讨了在内科学病例分析引入循证医学理念、开展循证医学实践的重要性及意义。 　　关键词：内科学；教学；循证医学理念 　　 　　循证医学即“遵循证据的医学”，国外学者将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制订出适合患者的治疗措施。简单地说，就是强调任何医疗决策的制订均应遵循和应用科学证据。在内科学病例分析中引入循证医学思维，使学生既能适应知识更新的要求、主动学习，也能在今后的临床实践活动中去发现问题、解决问题，从而推动内科学科知识的不断扩充与发展。 　　一、资料与方法 　　（一）一般资料 　　以浙江医学高等专科学校2008级医学一系临床医学专业6个班177名学生为对象，随机进行分组（按学生的自然分班进行分组，学生进校时的分班是完全随机的。2个班为试验组，4个班为对照组），其中57人作为试验组进行循证决策模拟病例分析，另120人作为对照组仍进行传统的病例分析。 　　（二）方法 　　1.试验组病例讨论中应用循证医学的模式设计。给学生交代一个论题，要求学生自己查阅相关的医学文献，就具体的病人提出自己的诊疗意见，并上交检索报告和个人分析，由老师与学生一起讨论，教学生如何将文献结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题，最后结合实际的病例制订诊疗决策，指导实践。 　　2.讨论题的设计。老师可选择学生学习中遇到的学生普遍关心的、教科书未提及或未完全阐明而国内外已有相关研究与报道的问题作为讨论题。例如：患者，女性，60岁，患急性重症胰腺炎，既往有胆结石史。要求学生查找该病人当前最佳的治疗方案。 　　3.循证决策模拟案例分析。以下根据实施循证医学5个步骤，模拟循证决策过程。 　　第一步：提出问题。结合本例，问题可为：该病人抑制胰腺分泌的最佳治疗方法是什么？病人需要抑制胰酶活性的治疗吗？用什么药物较好？疗程及用量多少？病人需要抗生素治疗吗？用什么药物较好？疗程及用量多少？病人需要手术吗？ 　　第二步：收集证据。本案例属治疗性研究，应先查治疗本病有关的随机对照试验作出的系统综述或META分析，然后再查有关的随机对照试验。可以选用数据库为维普及PubMed，例如在维普数据库输入检索词重症胰腺炎，检索结果有2000余篇文献；限制在近一年发表、有免费全文的文献，共获153篇文献，其中有一些是胰腺炎的临床特点、诊断、护理措施、相关动物实验等等，无需打开全文阅读。寻找有和该病例病情相仿的临床治疗方法的论文。 　　第三步：评价证据。科学评价文献，寻找最佳证据。评价包括三方面的内容：证据的真实性、重要性和适用性。 　　第四步：应用于临床。证据中的患者与该病人相似，医生可结合我们病人的临床实际，制订相应治疗方案。 　　第五步：后效评价。总结实施以上四步骤的经验，以改进今后的循证决策水平。医生对该病人进行追踪观察病情。 　　4.问卷调查。以学生获得理论知识的途径、如何认识循证医学及对这种病例讨论模式的评价与意见为核心，设计出调查问卷，对学生进行问卷调查，获得反馈意见。 　　5.统计学方法。采用SSPS11.0统计分析软件。试验组与对照组之间问卷调查结果采用x2检验，设P0.05为差异有统计学意义。 　　二、结果 　　共177名学生参加问卷调查，回收有效问卷161份，其中试验组有效问卷55份，对照组有效问卷106份，结果如下： 　　（一）“你在学习中遇到专业难题时，通常会选择怎么做？”（多选题）：A.问老师；B.问同学；C.查教科书；D.查相关文献；E.不懂就算了。结果见表1。 　　 　　表1 学习中遇到专业难题时通常的做法［n（%）］ 　　（二）“如遇到问题，问老师也不能得到满意的答复时，你会选择怎么做？”（多选题）A.问其他有经验的老师；B.问同学；C.查教科书；D.查相关文献；E.不懂就算了。结果见表2。 　　 　　表2 问老师也不能得到满意的答复时通常的做法［n（%）］ 　　（三）“你在学习中，有查阅文献的经验吗？”A.有；B.无。结果对照组有40位同学选择A，占37.74%，试验组所有同学都选择A，占100%，χ2值58.04，P0.01值。 　　（四）“你通常是如何查文献的？（前题中选A者做）”（多选题）A.到图书馆查阅中文期刊；B.上网用Baidu或google等搜索引擎，输入关键词查找；C.上学校图书馆的内部网，用CNKI或CBM搜索；D.上PubMed搜索；E.上循证医学相关网站搜索。结果见表3。 　　 　　表3 查阅文献的方式［n（%）］ 　　（五）“你对循证医学的概