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心理治疗中伤害性因素研究综述 　　摘 要：心理治疗中的各个方面，无论是患者治疗相关事件、治疗师治疗相关事件，或是两者之间的联盟质量均有可能会作为潜在的伤害性因素以一种无法察觉的方式对患者造成短期或长期的不良影响。大部分有经验的心理治疗师，在他们的职业生涯中，都曾一度不能遵循职业活动中最基本的，伦理上十分重要的准则：首先，要保证无害。心理治疗中潜在的伤害性因素作为心理学循证实践中一个极易被忽视的但很关键的方面需要被给予急切的关注。这篇文章以既往研究为基础，为如何减弱或避免心理治疗中的伤害性因素提出一系列补充性的指导原则。 　　关键词：心理治疗;伤害性因素;指导原则 　　一、经验性指导原则 　　经验支持疗法会给临床工作者提供关于某些特定身心失调的一线干预方法，并且为治疗过程中某些危险因素提供清晰的警示信号[1]。例如，治疗普遍焦虑失调的来访者时，放松会引起焦虑这一事实并不意味着在治疗这些临床病例时，干预方法应该被禁止。事实上，放松作为用对立反应替代早期焦虑线索的几个可用策略之一，始终是普遍焦虑失调的认知行为治疗的关键组成部分[2]。曾有研究者归纳分析，心理咨询师必备的素质结构包括丰富的人生经验与完美的人格特征[3]。我国有关于心理咨询师胜任特征的研究表明，“基准性胜任特征”按其重要性由高到低依次为：建立关系的基本态度、人际理解和洞察、尊重、培养他人、自我觉察、自我控制力、开放性、语言表达能力、人格健全与完善、专业知识和技能[4]。年轻心理咨询师在进行培训时应给予上述特征更多的关注，并在已有丰富咨询经验的基础上不断内省，优化知识结构，完善思维模式，形成独特的“咨询人格”。 　　二、联盟关系的指导原则 　　治疗师和来访者之间的联盟质量与来访者状况改善程度有密切联系。这暗示着治疗师和来访者之间合作和联系的缺乏会阻碍治疗效果。尽管同盟对于疗效的影响如今已经坚实地建立[5]，然而目前的经验性证据建议临床管理者应该系统、明确地聚焦于教授年轻心理咨询师有效地观察和处理有可能会危及联盟的因素以及如何增强与来访者之间的关系。 　　幸运的是，一些创新性的研究成果已经证实，培训治疗师某些特定的人际技巧会促进联盟的发展和强化。例如，在一项对博士生的训练研究中，Hilsenroth等5个人研究了一个结构性临床培训的功效，包括特定策略，建立融洽关系，发展合作，建立情感联系，对来访者的需要给予最佳回应，使来访者适应心理治疗的进程，探索来访者的相关问题，关注来访者和治疗师的互动，建立共同的治疗目标等。与接受普通培训的人相比，接受这项结构性培训的博士生能与来访者产生更高更早的联盟[6]。调查显示治疗师不断尝试着为减少消极互动作出贡献，他们修正联盟关系的破裂，改善治疗结果。例如，Castonguay 2004年发展出了一项综合认知治疗，通过把促进人际联盟，修正关系破裂的策略融合进标准的抑郁认知治疗中[5]。他们除了发现联盟的好坏是心理治疗关系质量的一项重要评估之外，心理治疗进程的研究已经鉴别了许多其它可能会干扰或对治疗改变有消极影响的关系因素。治疗师特定的相关技能，例如对于反移情的不恰当处理和对抗性的自我暴露（confrontational self-disclosures），都会对心理治疗有着不良影响。相比之下，我们发现治疗师的共情、积极回应、一致性与来访者的评价很少有消极相关的结果。 　　三、技巧的指导原则 　　关系变量并不是导致消极结果的唯一因素。例如，治疗师对于认知治疗理论和技巧方面的关注对来访者症状的改善也有消极影响。在联盟关系即将破裂的情境中，治疗师应该更加频繁地增加他们对于已有的认知干预的依附。其中，来访者越不情愿接受认知治疗或是参与认知干预，治疗师越应该强调这样做的必要性。然而这样做反而增加了来访者对于特定理论和技巧的不情愿性。因此，若不解决已经存在的联盟破裂，而是一味地依附于已经存在的理论和技巧对解决问题无异，将会导致更加糟糕的结果。在治疗个体紊乱的心理动力疗法的研究中，Schut发现，治疗师干预的频率与治疗结果呈负相关。关于关系和技巧因素复杂互动的阐述可以在两个其它的心理动力治疗中被发现。为了解那些提前脱落的来访者的情况，Piper等人对于最后一个疗程实施了内容分析。有趣的是，在患者身上观察到的典型的互动程序与前述的认知疗法中的互动图案相似。特别地，来访者对于治疗中沮丧情感的暴露被治疗师描述为移情。此种移情紧随着来访者的抵触和治疗师对于移情阐释的坚持。这反过来又会导致咨访结局的恶化[7]。这些发现与既往研究一致，即过多阐释与联盟关系和咨询效果均呈负相关。正如Piper所提及的，“在那项研究中关于治疗进程的检查揭示了这样的事实，即使是有经验的治疗师偶尔也会被困于患者抵制和移情阐释的恶性循环中” 　　正如Lilienfield2