抗高血压药物的合理运用.docVIP

抗高血压药物的合理应用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗高血压中的应用 HYPERLINK /content/060125000008/02/%20 \o \t _blank 是否所有的ACEI类药物都是一样的呢？ 　　ACEI 是目前临床上使用很广泛的一类抗高血压的药物，并且国内外有很多有关 ACEI 治疗高血压的临床研究，人们对 ACEI 在治疗高血压或其它心血管疾病中重要作用的认识也不断提高，下面就 ACEI 在治疗高血压中的应用作简要的概述。 ???? 不同类别的ＡＣＥＩ有结构和药理学差异 ????目前开发出的 ACEI，根据 ACE 上锌离子配体（巯基、羧基、磷酰基）的不同，可以分为三大类。分子结构的不同会影响其药代动力学特点如组织分布和清除方式，从而对各种器官功能产生不同的作用。而各种 ACEI 的组织亲和力不同，会导致不同的临床疗效。 HYPERLINK /content/060125000008/02/link1.htm \t _blank 表 ACEI 分类 ????ACEI 的双系统保护发挥降压和靶器官保护作用 ????ACEI 发挥降低血压的主要作用机制是显著降低循环中的 AII 水平，从而消除 AII 对血管的直接收缩。 ????不同的 ACEI 抑制血管壁和多种组织（如脑、心脏、肾）中 ACE 活性显著不同，组织亲和力的 ACEI 因其对 ACE 抑制力强，进而能更好地改善血管内皮功能，保护靶器官。 ????ACEI 同时作用于 RAS 和激肽释放酶 - 激肽系统（KKS）， 发挥双系统保护作用 ???? HYPERLINK /content/060125000008/02/link2.htm \t _blank ACEI 的双系统保护作用 ????除了通过减轻血管收缩之外，ACEI 可能通过以下机制发挥抗高血压作用： ????1.减少醛固酮分泌，从而促进钠排泄或至少减轻血压降低时的反应性肾钠潴留。 ????2.增加 11β羟类固醇脱氢酶 -2 的活性，从而防止非选择性盐皮质激素受体与氢化可的松结合而增加肾钠排泄。 ????3.抑制血管扩张后的交感神经系统激活。 ????4.抑制内源性内皮素的分泌 ????5.改善内皮功能失调 ????ACEI 组织亲和力与内皮功能保护作用 ????一项对内皮功能与心血管事件关系进行的研究，通过五年随访，发现内皮功能正常的病人预后要好于内皮功能不良的病人，内皮功能正常的病人需要冠脉造影， PCI 的比例为 7%，而内皮功能不良的病人为 37%，需要 CABG 的比例分别为 0% 和 15%，具有极显著性差异。同时心梗的发生率分别为 11% 和 20% 。 ????研究者认为，内皮功能不良是心血管事件的独立预测因子，而血流介导的血管扩张（FMD）可用来预测长期心血管事件的危险性。 ????在另一项研究中，Heitzer 等也证明了内皮功能和氧化应激可预测 CAD 病人的危险性。 在 4.5 年的随访中发现，对乙酰胆碱反应差（内皮功能不良），心血管事件发生率高，但 Vit C 可使预后得到改善。研究者认为，乙酰胆碱诱导的血管扩张， VitC 的疗效，年龄可作为心血管事件的独立预测因子。 ????ACEI 可同时干预 RAS 和 KKS 系统，增加 缓激肽和 Ang-（1-7)，拮抗 Ang Ⅱ的不良作用，改善内皮功能，减少氧化应激反应，保护靶器官。 ????在一项 ACEI 与其他降压药在高血压病人对内皮功能作用的比较研究中发现，仅有 ACEI 能显著改善内皮功能，其他治疗组钙拮抗剂，β阻滞剂，利尿剂均与未治疗组无显著性差异。 ????Dzau 等认为组织 RAS 在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织 RAS 的阻断是 ACEI 作用的主要方面。不同 ACEI 对组织 ACE 的结合能力是不同的， ACEI 的疗效与其同组织 ACE 的亲和力有关， 与组织 ACE 亲和力越高的 ACEI，对组织 ACE 的阻断越完全，疗效越好。 ???? 各种ACEI之间也是有区别的，选择组织亲和力高的ACEI制剂能获得更好的临床疗效。 ????在所有的 ACEI 中，羧基 ACEI 的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝拉普利 ? 的亲和力最高；而巯基和膦酸基 ACEI 的组织亲和力较低。 各种 ACEI 对组织 KKS 亲和力的排序与对组织 RAS 的亲和力完全相同，贝拉普利 = 喹那普利 雷米普利 培哚普利 福辛普利 卡托普利。 Horning 等的研究证明：高组织 KKS 亲和力的喹那普利能更好地提高缓激肽（BK）的生物利用度，增加 NO 、前列环素和 EDHF 的释放，优于低组织 KKS 亲和力的依那