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民国医疗制度变革理想与实践 　　摘要：20世纪三四十年代，在医学界有识之士的极力倡导下，民国政府逐渐变革医疗卫生体制，施行公医制度，确立了以传染病防治为重点的疾病防治模式，疾病控制策略也开始由个体转向群体、由民间自发到政府组织转变。抗战时期，公医制度在抗战大后方得以实践并取得一定的成效，加速了中国医疗制度由传统医学向现代医学的过渡，但也存在公医制度设计理想未能很好满足当时社会现实医疗和防疫需求和民众观念契合程度不高等问题。 　　关键词：私医；公医；公医制度；公共卫生 　　中图分类号：K26文献标识码：A文章编号：1003-0751（2017）10-0123-06 　　公医制度是由国家投资并管理医疗卫生机构、负责国民健康、预防与治疗并重的一种公共医疗卫生保健体制。其目标在于降低人口死亡率，抑制传染病流行，增进国民健康。民国时期，中国传统的医事制度已不能适应疾病??系的改变和增进民众健康的要求，医学界人士及知识精英在借鉴和学习外国医疗保障制度后，提出实施公医制度。为了强调现代医学制度可以带来健康，改观民族国家形象、保国保民，医学界有识之士试图通过引入西方国家的公医制度成功实施范例，呼吁将公医制度作为国家医学制度，向国人推介公医制度，通过社会的广泛讨论引起社会各界的关注和认同。这些呼吁为20世纪40年代国民政府实施公医制度提供了必要的舆论准备，有重要意义。通过学术史回顾，可以发现研究医疗疾病史的学者大多忽略了民国时期医学界对公医制度的讨论，只有少数学者关注国民政府时期公医制度的实施和历史定位①，至于民国时期医学界对公医制度的设计、规划及施行的认知、公医制度从理想到实践的变迁，研究者们关注不够。本文欲对此问题展开讨论，以深入理解公医制度在中??生成、运作的内在动力，进而分析制度变革与社会变迁之间的互动关系。 　　一、民国时期变革医疗制度的原因 　　民国时期的医疗现状促使医学界将建立新型医学体制、普及卫生观念作为防治疾病和增进国民健康的根本任务。医学界在参考西方国家卫生制度改革经验的基础上，结合近代中国疾病流行的实际状况，倡导建立一种公共医疗保障制度，其原因有三。 　　其一，民国初期，传统的医事制度和卫生体系无法应对大规模的传染性疾病的爆发。西周以来建立的中国古代医事制度和医政章程，主要是处理宫廷的医疗事务。虽然民间也有“买药所”“养病坊”“养济院”的设置，但多为临时性的慈善机构，并非政府建制化的医疗机构。中国传统医学对疾病的认识有一定的局限性，对传染性疾病的防治效果不甚理想。晚清至民国，我国瘟疫肆虐，常见的传染病和寄生虫病达数十种，烈性传染性疾病霍乱、鼠疫、天花在全国较大范围的流行频繁。1910年冬，我国东北地区鼠疫大流行，中国传统医学在控制瘟疫流行方面几乎无能为力。在疫势持续恶化的严峻形势下，清政府委派留学归国的伍连德博士在哈尔滨主持鼠疫防治工作。东三省鼠疫的成功防治，确立了西医在中国防治疫灾中的核心地位。传统中医学的疾病理论逐渐失去了其正统地位。 　　其二，晚清至民国初期，疾病控制有着强烈的政治意义，“医人”即为“医国”。贫病积弱的社会现状使近代政治家与医学家认识到“国无防疫之政、人无防疫之识、医无防疫之戒”的局面将给中国造成巨大的灾难，故而有针对性地提出“人民的健康是国家富强的基础”。强调“一个民族的盛衰，恒视其构成民族各成子的健全与否，有了健全的身体，才有健全的精神，有了健全的精神，才有健全的事业，那么延长国民寿命，促进国民健康，当然是医药卫生当局的唯一天职了”。②受西学东渐和科学救国思潮的影响，当时疾病观念暗含强烈的政治隐喻，这也促使医学界将疾病防治国家的盛衰联系起来，提出人民的强健是衡量国家盛衰的一个重要标准。当时，许多志士仁人的理想是由政府包办医疗卫生，借助国家政权力量改变中国积贫积弱的状况。 　　其三，民国初期中国医生的行医活动不适应社会发展。民国初期私人行医较为普遍，其营业行为并不规范，因此有人提出要规范私医的行医活动，用公医取代私医。1929年年初，南京国民政府卫生部提出设公医及健康保险制度，并抑制医药价，南京市政府也曾倡导在全市设平民医院，以取缔各地私立医院敲诈行为以救济贫困。由此可以看出，这里的“公医”是与“私医”相对应的一个概念，意思是由国家负责举办医药卫生事业。医界学者对其内涵基本达成共识，认为公医就是医与药由国家来经营供给，医药社会化、国家化、大众化，使全国民众不论贫富贵贱，都能平等享受现代医疗的照料。医学教育专家王子轩先生曾论及“公医者，即不论偿付之能力如何，凡属贫民皆得享受预防及治疗医学上一切可能的贡献也”③。 　　倡导公医论者显然强调，公医应该受国家控制为全民服务，尤其应为贫困阶层免费服务。而私医显然无法满足医界的希冀，因而也遭到医界和知识分子的批评。对于“私医”，部分论者认为