校正血管外肺水指数在急性呼吸窘迫综合征中应用.docVIP

校正血管外肺水指数在急性呼吸窘迫综合征中应用 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.07.022 　　作者单位：315040 浙江省宁波，宁波市医疗中心李惠利医院重症医学科（董绉绉）；浙江大学医学院附属第一医院重症医学科（方强、郑霞、石恒） 　　通信作者：方强，Email：fangqicu@163.com 　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是由各种原因引起的急性肺损害，其病理生理改变是肺血管内皮通透性（pulmonary endothelium permeability index， PPI）增加，血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）增加，引起严重的通气/血流比例失调，导致难以纠正的低氧血症，病死率居高不下?美国每年有10万至20万例患者发生ARDS，病死率为30%～60%[1]?EVLW与ARDS患者的预后密切相关，如何有效减少EVLW是ARDS治疗的关键[2]? 　　临床常以实际体质量（actual body weight， ABW）计算血管外肺水指数（extravascular lung water index， EVLWI），EVLWI=EVLW/ABW?但是，以ABW来推测肺容积的方法缺乏科学依据和临床证据[3-4]，身高和性别已被证实是决定肺容积的重要因素[5]?本研究用以身高和性别为基础的理想体质量（ideal body weight， IBW）替代ABW，计算校正的血管外肺水指数（EVLWIi），以需要机械通气的ARDS患者为对象进行前瞻性研究，评估EVLWIi在ARDS治疗中的价值? 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年10月至2012年3月入住浙江大学医学院附属第一医院和宁波市医疗中心李惠利医院ICU需行机械通气的患者21例（其中男性13例，女性8例），年龄（59.4±14.1）岁?记录受试者氧合指数（oxygen index， OI）?APACHE II评分?LIS评分?SOFA评分? 　　入选标准：年龄18～75岁，符合1994年欧美联席会议（AECC）的ARDS诊断标准[6]，发生ARDS 72 h以内?排除标准：非窦性心律?心律不齐?肺切除?卡氏肺囊虫肺炎和妊娠?所有患者或家属知晓病情并签署针对临床诊治的知情同意书? 　　1.2 监测指标及方法 　　呼吸机（PB840，Puritan Bennett，美国）设置为压力控制通气（PCV）模式，呼吸频率18次/min，吸入氧体积分数0.4～1.0，压力支持由10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）开始逐渐增加，根据患者氧合及血气结果调节?吸气时间（Ti）1 s，呼气末正压（PEEP）10 cmH2O，在实验过程中保持不变?经股动脉导管抽取动脉血并测定动脉血氧分压（PaO2），根据当时吸入氧浓度（FiO2）计算OI值（OI=PaO2/FiO2）?经右颈内静脉置入双腔静脉导管（Arrow公司，美国）监测中心静脉压（CVP）?运用seldinger技术经股动脉置入PiCCO导管（PV2014L16，Pulsion Medical Systems，德国），连接到带PiCCO模块的Philips IntelliVue MP50心电监护仪上，用脉搏曲线分析及动脉热稀释法监测心输出量（CO）?自静脉导管快速（5 s）注入低于8 ℃的生理盐水10～15 mL，至少3次，取3次变异量10%的数值求得平均值?每8 h用热稀释法测定并记录血流动力学参数?实验过程中给予患者充分镇静（Ramsay评分4分）?利用单指示剂热稀释法测定胸内血容量（ITBV）和全心舒张末期血容量（GEDV），再根据公式计算出PPI，PPI=100×EVLW/肺血管容量（PBV）=100×EVLW/（ITBV-GEDV）?受试者的实际身高用皮尺在床旁测得，ABW由病床自带的体质量称测得? 　　1.3 统计学方法 　　使用SPSS 17.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示?血流动力学参数比较采用配对t检验，两变量之间相关性用Spearman相关分析，并用直线回归分析?绘制受试者操作特征曲线（ROC曲线）分析各指标预测的准确性，以曲线下面积（AUC）和95%CI表示，以P0.05为差异具统计学意义? 　　2 结果 　　21例ARDS患者的原发疾病包括肺炎11例（52.4%）?血行性感染4例（19.0%）?多发伤3例（14.3%）?胰腺炎2例（9.5%）和腹腔感染1例（4.8%）?其中12例存活，9例死亡?存活组和死亡组之间年龄?性别?体质量指数（BMI）?APACHEⅡ评分