浅论上颌骨缺损种植赝复体修复治疗.docVIP

浅论上颌骨缺损种植赝复体修复治疗 　　由于肿瘤切除、先天疾病、外伤等所造成的上颌骨缺损是颌面部缺损中常见的类型。其中大型缺损，尤其是上颌骨半侧以上甚至全部缺失时，面中部塌陷，缺损腔巨大，口鼻腔穿通，导致咀嚼、发音、吞咽等生理功能受损甚至丧失。如不修复，会遗留十分严重的面部畸形和功能障碍，严重影响患者的身心健康和生存质量。 　　上颌骨缺损的功能性修复总体上分为外科方法和赝复治疗两种方式。其中，赝复体修复具有早期、快速、简便易行、可清洁、易修理、形态与颜色易匹配、修复过程受放疗影响较小以及有利于观察创面等优点，仍然是目前上 　　颌骨缺损修复的主要方法。 　　 　　一、上颌骨中小型缺损的赝复治疗 　　 　　对于较小范围的上颌骨缺损，应充分利用余留牙或剩余骨组织中植入的种植体为赝复体的承力基础，并合理应用卡环和套筒冠、悬锁卡以及杵???式、杆卡式、磁性附着体等固位技术为赝复体提供固位，可望获得较满意的临床效果。 　　上颌骨缺损时，骨结合式种植体在剩余颌骨中的植入，不但可减缓骨组织的废用性萎缩，更可为咀嚼功能重建奠定良好基础。在种植体应用于上颌骨之初，由于骨质条件及上颌窦因素，种植体主要局限于上颌第二前磨牙以前区域。多枚种植体植入后，多以金属支架相连接，并同时应用杆式等附着体技术，进而制作修复体。但此方法会在磨牙区形成悬臂，由于杠杆作用，可能损伤相关余留牙和种植体(尤其是末端种植体)，使其周围骨质吸收，甚至松动、脱落。 　　一般情况下，行种植术时，应优先选择正常范围内(通常为1018mm)较长的种植体，以增加种植体骨接触面积，降低骨组织应力，减缓种植体周围骨组织吸收。上颌后部牙槽骨通常为Ⅳ型骨(Lekhorm和Zarb分类)。为保证种植成功和修复效果，植入常规种植体时，骨高度至少应为10mm。但是上颌磨牙区上方为上颌窦，牙齿缺失后，因骨质吸收和上颌窦气化，此区域剩余牙槽骨薄弱且个体间差异较大(牙槽嵴高度约为0.80.6mm)，即上颌后部常存在骨量不足的状况，严重影响种植体的植入及植入后的成功率。为解决这个问题，人们曾采用上置式植骨技术，LeFortI型截骨后的插入式植骨技术，尤其是上颌窦提升后的内置式植骨等技术来增加上颌磨牙区的骨量，收到了较为良好的效果。 　　为避免植骨，缩短疗程，在常规种植体应用成功基础上，Maievez等研制了带有自攻螺纹的钛制颧骨种植体。该种植体长达3052.5mm。应用时，由上颌第二前磨牙或第一磨牙腭侧植入，穿越上颌窦壁后部(注意防止损伤上颌窦黏膜)，进而植入颧骨约810mm，从而获得双重固定。种植钉位于上颌骨部分的直径为4.5mm，进入颧骨部分的直径为4.0mm，其顶部与基桩连接处与种植钉长轴成450，以补偿上颌骨与颧骨的角度差异。临床实践证明，穿越上颌窦，颧骨种植体技术具有较高的成功率，临床效果满意。 　　磨牙区种植体顺利植入及二期手术后，应注意与上颌其他部位余留牙及种植体联合应用，必要时，以金属支架相连接以形成前后扩展，形成双侧协调的全牙弓稳定结构，以利于咬合力传导和应力分散。 　　 　　二、上颌骨大型缺损、缺失的赝复治疗 　　 　　上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，缺损区通常是一个口鼻穿通腔，内壁为薄弱且可动的黏膜，无足够的颌骨面积来获得足够的大气压力和吸附力，且由于赝复体组织面与缺损腔赝膜间难以形成良好的边缘封闭，无法形成有效的负压腔，难以利用大气压力和吸附力实现固位，当剩余牙齿较少或无法利用时，必须采取其他措施来加强赝复体的固位。例如采用软衬垫吸附，利用缺损腔内部自然或术中有意识制造的倒凹固位，制作鼻突、咽突，利用鼻底、软腭固位等。在义颌制作方式上，设计中空、开顶塑料堵塞器或硅橡胶堵塞器，并可采用分部制作的形式，上下部以磁性附着体等相连接。在咬合设计方面，尽量以减数、减径、排无尖牙、甚至不排后牙等方式减小咬合力。尽管如此，义颌的应用效果仍然差强人意。更加棘手的是，颌骨丧失后，缺损腔上方往往仅存留眶底、筛板，其自身及其被覆的黏膜菲薄、脆弱，难以承力。因而，在义颌设计、制作过程中还必须寻求有效的承力方式，否则患者的咀嚼功能将大部甚至全部丧失。 　　（一）颧区承力 　　有学者提出并开始利用颧区作为义颌的承力区，以解决上颌骨缺损后咀嚼功能重建的问题。颧区即上颌骨颧突和颧骨底部的前端，位于无牙颌原主承力区中心的颊侧，由颧牙槽嵴起始向颊侧约2?M与颧骨相连，其位置适中，可被利用的面积较大。前后向为一凸形嵴面，靠近上颌部较宽，约2.5?M，至颧骨前端较窄，约lcm。因颧区有颊肌和嚼肌附着，义颌基托无法作足够的伸展，需在行颧颊沟成形术后，在义颌的颊侧添加颧颊翼，成为颧颊翼义颌，从而充分利用颧区承力，并改善义颌的固位与稳定，有利于一般咀嚼功能和面容外形的修复。Panje等将Stein