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肾性贫血诊治方案 　　贫血是慢性肾脏病(CKD) 患者尤其是透析患者最常见、最主要的并发症之一。肾性贫血是指由肾脏红细胞生成素(EPO)产生不足或肾衰竭患者血液中某些毒性物质干扰红细胞生成和代谢而导致的贫血。目前已认识到贫血与慢性肾功能不全(CRF)的许多临床症状有关,严重影响肾衰竭患者的预后。因此,提高肾性贫血治疗水平,对肾衰竭患者至关重要。 　　近些年,随着临床研究的进展和对疾病理解的加深,国内外先后提出一些临床指南,如2004年欧洲发布了《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》(EBPG);2006年美国发布了《慢性肾脏病贫血临床实践指南及临床实践建议》,2007年NKF-KDOQI 又专门对其中“应用红细胞生成刺激剂(ESA)后血红蛋白目标值”的内容作了修订;而2007年中华医学会肾脏病分会亦公布了重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识。肾性贫血的诊断和治疗有了一定的进展,现分述如下。 　　 　　贫血的诊断、评价 　　 　　贫血的诊断WHO的贫血诊断标准:成人女性血红蛋白(Hb)70岁男性120g/L,女性115g/L;2006年K/DOQI指南规定的贫血诊断标准为:成年男性Hb135g/L,女性120g/L。它们都与上述WHO规定的贫血诊断标准接近,2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出,在评估贫血时,检测Hb浓度比检测Hct更容易、更稳定、更可靠,所以近年肾性贫血诊疗指南都不再用Hct诊断贫血。 　　由于人种和体型等诸多因素的差异,我国不宜生搬硬套国外的标准。全国高等学校教材《内科学》(第7版)记载:我国血液病学家认为在我国海平面地区,成年男性Hb120g/L,女性(非妊娠)110g/L,女性(妊娠)100g/L,就诊断为贫血,此标准可供参考。 　　贫血的评价时机和内容所有慢性肾脏病患者,不论其分期和病因,都应该定期检查Hb。女性Hb110g/L,男性Hb120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。贫血检查应包括血红蛋白/血细胞比容(Hb/Hct),红细胞指标(红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等),网织红细胞计数(有条件者提倡检测网织红细胞血红蛋白量),铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白),大便隐血试验。 　　 　　贫血的治疗 　　 　　贫血治疗的目标值Hb水平应≥110g/L,目标值应在开始治疗后4个月内达到,如果低于此值,患者生活质量差,易发生心脑血管事件,死亡率高。但是,Hb治疗目标值有无上限?近期5个研究血红蛋白靶目标值的临床随机对照试验(RCT)完成,在此基础上进行荟萃分析即发现,Hb目标值130 g/L时发生威胁生命的不良事件风险会显著增加,所以提出了Hb的上限为130 g/L。但临床实践中,靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整,如伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等疾病患者靶目标值不宜过高。 　　rHuEPO的临床应用①应用时机:无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者,若间隔≥2周连续2次Hb 检测值均20 g/L,应减少rHuEPO 使用剂量25%～50%,但不得停用;维持治疗阶段EPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10 g/L,应酌情增加或减少EPO 剂量25%。④使用频度:2006年K/DOQI 指南只给出原则认为rHuEPO“给药频率应该根据CKD分期、治疗状况、有效性、ESA 类型来决定,低频度给药较方便,尤其对于CKD非血液透析患者”。而2004 年EBPG明确指出rHuEPO 的半衰期较短,通常应每周2～3次给药,国内专家共识基本与此一致。近年有专家提出,1次/周大剂量给药的方案,目前存在争议。2004 年EBPG 对此作了评论,指出“给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费,因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和,而后当受体恢复至可用时,血清促红细胞生成素水平却已下降”。⑤不良反应:所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测,部分患者需要调整抗高血压治疗方案;接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者,可能发生血管通路阻塞。因此,rHuEPO治疗期间,血液透析患者需要检测血管通路状况;应用rHuEPO治疗时,部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生,偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死。⑥EPO抵抗:静脉注射 EPO 450U/(kg?周) 或皮下注射rHuEPO 300U/(kg?周)治疗4～6个月,96%的患者反应良好,Hct/Hb达到目标水平。经上述剂量疗程治疗达不到目标Hct/Hb水平或需要大得多的剂量才得以维持,则称为EPO抵抗。产