腹腔镜胆总管切开取石术与EST治疗胆总管结石临床分析.docVIP

腹腔镜胆总管切开取石术与EST治疗胆总管结石临床分析 　　摘要：目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的优越性。方法 回顾性分析79例胆总管结石患者的临床资料，行腹腔镜胆囊切除胆总管探查术（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：LC-CBDE）51例，行内镜乳头括约肌切开取石（Endoscopic Sphincterotomy：EST）28例，观察其疗效及并发症。结果 LCBDE与EST两组比较，住院天数、手术时间、结石残留率、术后近期并发症发生率差异均无显著性（P0.05），远期并发症两组间有统计学意义（P0.05）。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的远期疗效优于EST，是一种合理的手术方式。 　　关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；EST 　　胆囊结石及胆总管结石是肝胆外科中的常见病、多发病，采用何种方法治疗更优越仍有争议，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术和EST是目前治疗胆总管结石的最主要的两种微创手术方法，现将我们通过这两种方法手术治疗的79例胆囊结石及胆总管结石的疗效进行比较，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组男31例，女48例，年龄23～72岁，中位年龄50.3岁。胆囊结石合并胆总管结石46例、单纯胆总管结石13例、胆囊切除术后再发胆总管结石20例，术前均常规行B超、CT、MRCP等检查证实，诊断明确。本组79例占同期胆囊结石及胆总管结石的3.17%。本组肝内胆管结石仅限于Ⅰ～Ⅱ级肝管，无肝内外胆管狭窄，不包括手术失败中转开腹者。随访最短6个月，平均3年7个月。 　　1.2方法 　　1.2.1 EST 患者仰卧位或左侧卧位，内镜插至十二指肠降段，确认乳头位置后，经主乳头管开口插管行胆道造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP），显影后拍X片2～4张，如发现胆总管结石，再次造影确认结石数目和位置，了解胆总管是否狭窄。若无明显狭窄，插入乳头切开刀导管，刀丝对准乳头部11～1点处，切开乳头壁，一般切开10～25mm，检查无明显出血后，插入取石器械，对于小于1.0cm的结石直接用取石蓝取石，对于大于1.0cm的结石先用碎石器将结石粉碎后，再用取石蓝或取石球囊取出。再次造影确认取石干净后留置鼻胆管（ENBD）并退镜。 　　1.2.2腹腔镜胆总管探查术（LCBDE） 全身麻醉、体位及穿刺孔同LC术（四孔法），常规逆行切除胆囊，暂不切断胆囊管，以便牵引胆囊将肝脏翻向上方，完全暴露出肝下间隙和肝十二指肠韧带，显露胆总管于肝总管交界处前壁纵行切开，平均长约15mm。在腹腔镜、胆道镜下应用取石器械取石。对于取石困难者，可降低腹压，从剑突下Trocar孔直接用取石钳进入胆总管下端或I、II级肝管内取石。取石完毕后再用胆道镜探查，确认无残石及胆总管下端通畅，放置T管缝合固定，Winslow孔留置Penrose引流管。 　　2 结果 　　2.1 LCBDE组 手术时间120～180min，住院天数10～18d，总费用1.5～2万。近期并发症：胆漏3例（5.88%），胆道内出血1例（1.96%），结石残留1例（1.96%）。远期并发症：结石复发0例（0%），乳头狭窄0例，返流性胆管炎1例（1.96%）。所有病例均经对症治疗后痊愈，结石残留者术后2个月经T管瘘道胆道镜取出结石。 　　2.2 EST组 手术时间100～160min，住院天数8～15d，总费用1.4～1.8万。近期并发症：胆道出血2例（7.14%），结石残留3例（10.71%），急性胰腺炎2例（7.14%）。所有病例均经对症治疗后痊愈，结石残留者经再次手术后痊愈。 　　2.3远期并发症 结石复发4例（14.29%），乳头狭窄1例（3.57%），返流性胆管炎3例（10.71%）。 　　3 讨论 　　胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的11%[1]，传统治疗方法为常规行开腹胆囊切除加胆总管切开取石留置T管引流[2]。自从1974年德国Meinhard Classen和日本Keiichi Kawai等首次采用内镜下乳头括约肌切开治疗胆总管结石，开创了非外科手术治疗胆总管结石的先河。早期EST只是用于高龄、夹杂症多以及身体状况差而不适合手术的患者[3]。随着ERCP的广泛开展和EST技术的熟练掌握，一段时期成为诊断和治疗胆总管结石的“金标准”，适应症随之也放宽，切开的范围也扩大，胆总管结石并有胆囊结石的病例有先行EST、再行腹腔镜胆囊切除术或先行腹腔镜胆囊切除、再行EST或两者同期进行[4～6]。随着临床观察和病例的积累，外科医生对Oddi括约肌功能的认识，EST破坏和废除了